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domingo, 10 de marzo de 2019

Rumbo a la brújula




El verdadero viaje de descubrimiento no consiste en encontrar nuevas tierras, sino en mirar con nuevos ojos”    
                                                                                                                                       Voltaire


                                                           INTRO


¿Otra introducción al Psicoanálisis? Ummm. Ya hay unas cuantas, y algunas de categoría. Entonces ¿por qué? ¿pa qué? Son preguntas que me asaltan potrosas a la hora de sentarme a escribir, algo que, por otra parte, remolón, he ido retrasando con excusas baratas. Pero ya me vale, aquí estoy, el día de los arcángeles, con el spotify de amigable compañía, decidido a coger el toro por los cuernos, y eso pasa por responderlas.
Creo que la respuesta está en el título, Manual de psicoanálisis para terapeutas, simple y claro. Porque ese es mi propósito declarado, hacer una introducción al psicoanálisis presidida por la sencillez y la claridad, lo cual, dada la materia de la que se trata, no está en absoluto garantizado.
También queda bien definido el destinatario, los terapeutas, que no psicoanalistas, y mucho menos los psicoanalistos. No abriga esta elección colegofobia alguna, descuiden, simplemente es que es muy importante a la hora de abordar la tarea tener claro quién es el interlocutor, y en mi caso viene marcado desde el origen por mi circunstancia. Llevo más de veinte años impartiendo cursos de introducción al psicoanálisis bajo el techo del programa de formación de Psicoterapia Clínica Integrativa que gestó y condujo mi colega y amigo Juanjo Albert hasta este Agosto que nos dejó, sin ruido y por sorpresa.
Así pues, son muchos años de bregar con una tropa variopinta de terapeutas de amplio espectro venidos desde los más remotos confines y donde la tribu gestáltica es la hegemónica.
Tener que presentar el vasto campo de la teoría psicoanalítica a un auditorio ajeno a ella en unas pocas clases me obligó a una labor de síntesis feroz que he ido modulando y destilando con el paso del tiempo. Por otra parte, al ejercer de supervisor, he tenido la oportunidad de ser testigo de las dificultades habituales a las que se enfrentaban los alumnos en el ejercicio de la práctica clínica. La impresión más generalizada que he recogido es que más allá del reconocimiento y expresión de las emociones conflictivas retenidas o "desconectadas", con el alivio correspondiente, a menudo no había un norte claro que guiara el proceso ni una escucha afinada de las huellas del fantasma que recorría el discurso.

Podría citarles un caso que nos sirva de ejemplo.
Se trata de una supervisión en la que el supervisando me comenta sobre un caballero, presentado como 'neurótico perversillo', que, entre otras cosas, recrimina muy alterado a su mujer que le haya sido infiel, para después, a solas en el aseo, masturbarse imaginando la escena fatal.
El terapeuta le confronta con lo paradójico del asunto y le insta a que "Si te pone, acéptalo" y "¡Haz con eso!", animándole a exponer la situación a su pareja que a su vez le confesará sus fantasías eróticas, hablar de lo cual es un primer paso para empezar a explorar cómo ir jugándolas respectivamente, cosa que propicia una reactivación de la relación y una mejoría del cliente. Vale.
Pero yo le planteo al terapeuta que aparte del hecho de poder reconocer su deseo secreto y explicitarlo y hacer por jugarlo, con sus liberadores beneficios, ¿cuál es el sentido que late en su acto masturbarorio?, es decir, ¿por qué le pone esa escena?, y eso le lleva a hablarme del padre del paciente, un hombre autoritario y dominante que 'viola' a su mujer, pues la fuerza a tener relaciones contra su voluntad. Comenta a continuación que la mujer, a la sazón la madre del paciente, es muy invasiva y sin límite, manteniendo con el hijo una relación de tintes muy erotizados.
Le pregunto entonces por cuál puede ser la conexión entre estos datos y la fantasía masturbatoria. Responde rápido, "ponerse en el lugar del padre ... ... ... ... aunque, la verdad, no lo veo muy claro",
“Ni yo” le respondo, al tiempo que finalizo ahí la sesión, aunque hay que decir que esa reconsideración de última hora honra sus reflejos pues no parece que sea ese el caso, sino más bien lo contrario.

Pero no voy ahora a destriparles el pastel.
Quería simplemente mostrarles que hay varios niveles de intervención.
El que pasa por el reconocimiento de la fantasía secreta que una vez expresada y asumida puede ser actuada con su cuota de satisfacción correspondiente. Y está bien, y así lo refiere satisfecho el implicado en cuestión.
Pero hemos de considerar otro nivel subyacente. ¿Qué late detrás de esa fantasía paradójica? ¿Qué lógica preside su fantasma?
Parece de sentido común que para encontrar las respuestas primero hemos de hacernos las preguntas.
Pero para hacerse esas preguntas hay que tener presente todo un ECRO muy específico. ECRO es el acrónimo de Esquema Conceptual Referencial Operativo, término acuñado por Pichon Riviere en la mitad del siglo pasado y que me parece muy apropiado recuperar y cotejar su vigencia.
Porque se trata precisamente de eso, de establecer un esquema conceptual básico con el que abordar la clínica y que el tal esquema referencial nos resulte eminentemente operativo, es decir, que nos ayude a orientarnos en la práctica del día a día.
Yo a mi ECRO le llamó coloquialmente la brújula y, en su voluntad operativa, al conjunto de conocimientos que tengo intención de transmitirles con este libro los caracterizaría como cortados por un enfoque que podemos llamar brujular, es decir, regidos por un Norte universal que nos oriente fiablemente en medio de las más desabridas tormentas, a condición de que podamos identificar los distintos puntos cardinales. Por eso el subtítulo podría haber sido Una brújula para la clínica de la subjetividad, pero al final me decanté por el de 20 lecciones introductorias y una brújula translacaniana, de resonancias más poéticas a la vez que un homenaje a las legendarias Lecciones introductorias al psicoanálisis que publicó Freud hace precisamente un siglo (y un año, ya sé, pero no todo puede ser perfecto).   

Acceder a configurar esa herramienta de apariencia tan simple no será sin embargo tarea fácil, al contrario, tamaña empresa tiene mucho de aventura conceptual y como toda aventura conlleva transitar novedosamente territorios oscuros marcados por las dudas y la incertidumbre y además habrá que estar atentos y prevenidos porque en esas aguas equívocas es donde habita amenazante y voraz el temible Bacalao, fenómeno sobre el que pronto les pondré al corriente.

El viaje que vamos a hacer para llegar hasta ahí, a la propuesta de lo que podemos llamar un psicoanálisis brujular, constará de dos partes y un epílogo. En la primera parte (lecciones I – VII) haré una presentación de los conceptos fundamentales. En la segunda (lecciones VIII – XX) abordaremos las llamadas estructuras clínicas -que yo prefiero llamar estructuras subjetivas-, para terminar en el epílogo desplegando en detalle de qué demonios hablamos cuando hablamos de la brújula.
Viene a ser una versión remozada del seminario Introductorio que imparto desde hace años. Comprobarán que he puesto mi decidido empeño en darle un sustrato eminentemente clínico, es decir, pasado por la piedra de la práctica y sustentado por la exposición de múltiples viñetas clínicas. Fueron muchas ocasiones a lo largo de estos años en mi periplo de estudiante y de estudioso, en las que hubiera dado mi apéndice por un maldito ejemplo. Desde este lado, no he olvidado ni rehuido el reto.

Y me he dejado para el final un dato que es clave antes de emprender el viaje.
La versión del psicoanálisis que yo practico es esencialmente freudiana, pasada por el cedazo lacaniano, que es la corriente teórica que me ha servido de guía en este largo deambular, pero he de advertir que mi aproximación a la enseñanza de Lacan es parcial y personal. Parcial porque no es total, antes al contrario, es decididamente fragmentaria y selectiva. Y personal porque, ¿qué si no?, ¿cacatúa?
Tendremos como compañero de viaje y libro de referencia la Introducción clínica al psicoanálisis lacaniano de Bruce Fink, texto que deberían adquirir sin dilación para poder seguir y aprovechar adecuadamente este manual.
Con todo ello he de dejar claro que no pertenezco a ninguna escuela, iglesia, ni institución. Podríamos decir que soy un psicoanalista free lance, con la fortuna de haber crecido en un territorio fronterizo proteico y diverso que me ha regalado la posibilidad de una visión mestiza, abierta y crítica. Corren tiempos de fragores identitarios y de banderas. Hace mucho que dejé West Point atrás y con los años aprendí a fumar el calumet y a hablar algunos dialectos nativos, incluso he de confesar que he bailado con lobos, pero también he de reconocer que se me da mejor bailar con las palabras que con los pies. Así que ahí vamos, zarpando ya hacia esta aventura heurística, rumbo a los manantiales del saber, en pos de esa brújula amiga que habrá que descubrir o inventar, golpe a golpe y verso a verso. Amén.

viernes, 16 de noviembre de 2018

Clínica de la Neurosis Obsesiva










Toca ahora recoger el guante nosográfico que nos lanzó Falret con su enfermedad de la duda y prestarle atención a la riqueza semiológica que señalamos en su día y que Freud recogerá y desarrollará con verdadero ahínco a lo largo de los años en un conjunto de textos ya clásicos que cualquier interesado en la matería debería leer: Las Neuropsicosis de defensa (1894), Nuevas Observaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896), Los actos obsesivos y las prácticas religiosas (1907), Tótem y Tabú (1913), La disposición a la Neurosis Obsesiva (1913), Lecciones introductorias al psicoanálisis -XVII- (1917), Inhibición, síntoma y angustia (1925) y el imprescindible Historial del hombre de las ratas, titulado Análisis de una neurosis obsesiva (1907)

Como se puede constatar, un laborioso trabajo el que le dedicó a un cuadro que acuñó él mismo, porque, como ya dijimos, llamando "neurosis obsesiva" a lo que Kraepelin llamaba "locura obsesiva", daba una voltereta nosológica a la psiquiatría de la época. Es un movimiento de tal calibre que tiene valor de acto, acto subversivo epistemológico, pues sacude la tradicional división del campo patológico que oponía psique y soma, pensamiento y cuerpo, siendo las "neurosis" (histeria, epilepsia e hipocondria) territorio del cuerpo y la "locura" (total -la esquizofrenia-, parcial -la paranoia-, o lúcida -la obsesión-) territorio del pensamiento. Y ese término que ahora damos por hecho hubo que construirlo mediante un salto escorado y contracorriente.

En realidad el psicoanálisis siempre ha sido y será contracorriente mientras siga siendo psicoanálisis. Es cuando se adapta y se propone adaptativo, como la corriente hegemónica norteamericana conocida como "psicología del yo", cuando se desnaturaliza y pierde su rumbo. Es contra esa deriva normalizante que se levantó Lacan con su bandera del "retorno a Freud" y su decidida apuesta por rescatar lo subversivo de su propuesta. Y aquí estamos, contracorrientes y disidentes del imperio cognitivo desemeante y su legión de coachers positivistas. Y así nos va.

Volviendo a Freud, para dar ese paso aglutinador de histeria y obsesión inventa también una nueva categoría, neuropsicosis -un término mixto que circulaba por el gremio- de defensa. Y esa va a ser la verdadera bomba, la postulación de un mecanismo común, la defensa, -contra los recuerdos intolerables de un traumatismo sexual sufrido en la infancia- en vez de la degeneración nerviosa que postulaban las vacas sagradas desde los púlpitos psiquiátricos  de la época. Así pues, se estrena dinamitando los cimientos del paradigma. Aunque en realidad al paradigma se la chufla porque cambia de piel y, cien años después, ahí sigue tan lustroso vendiéndonos la panacea de los neurotransmisores.
Y uno se pregunta, ¿pero qué demonios tendrán que ver los neurotransmisores, el reblandecimiento de la Aracnoides o la degeneración nerviosa con las ideas obsesivas que esta pobre mujer le refiere a Kraepelin: "Cada objeto que veía le recordaba los órganos genitales del hombre, un mango de un cuchillo, un bastón, etc. Si veía una venda pensaba que se podía envolver con ella un pene. Un crucifijo despertaba el pensamiento de levantar el mandil para agarrar con sus manos los testículos. Para un mismo objeto surgían múltiples ideas análogas que le perseguían sin cesar y sin posibilidad de sustraerse a ellas..."

Pero, por favor, postular un núcleo conflictivo de índole sexual en el origen del síntoma no son más que mamarrachadas y desvaríos de un judío calenturiento y, por supuesto, nada científico.
Así que, querida tripulación, contra viento y marea seguiremos intentando elucidar la lógica subyacente tras ese abigarrado y variopinto abanico de manifestaciones tan pintorescas que constituyen la fenomenología de la neurosis obsesiva. Ya dimos somera cuenta de la lectura estructural lacaniana que nos planteaba Fink. En esta lección haremos un recorrido por la clínica obsesiva de la mano de Freud, que vendrá a mostrárnosla como el paradigma de las neurosis. Pasen y vean.


SEMIOLOGÍA

La semiología, como sabréis, es la rama de la medicina que atiende al conjunto de los signos, es decir, en términos generales,  a lo que llamaremos los síntomas. Frente al modelo médico de la psiquiatría que es eminentemente descriptivo, - y ahí tenemos al DSM como enumeración de ítems acategorial - Freud intentará articular los síntomas como expresión lógica de una dinámica inconsciente. Para ello precisa elaborar toda una teoría previa -que es la que hemos desarrollado a lo largo del curso- que justifique y explique el sentido del síntoma. Veamos sus resultados.

Lo 'obsesivo' se corresponde con el término alemán zwang, que se refiere a ese talante imperativo o coercitivo que caracteriza a una determinada representación o acto. 
La idea obsesiva se caracteriza por su "curso psíquico forzoso", es decir, se trata de aquella idea que se le impone al pensamiento del sujeto de forma asediante y aunque pueda resultar absurda no hay forma racional de deshacerse de ella. Como por ejemplo, aquel paciente que piensa que ha contraído el sida sin haberse expuesto a una situación de riesgo y ese pensamiento le acosa y le tortura sin cesar.

Llama compulsión obsesiva a ese otro pensamiento que se presenta bajo la forma de un "tienes que", un mandato imperativo que te impele a realizar una determinada acción, "coge a tu hijo y tíralo por el balcón", o en forma de temor a realizarlo, " ¿y si se me va la cabeza y le clavo un cuchillo?". Miedo a perder el control y llevar a cabo un acto horrible. La experiencia muestra que no se llega a realizar la acción o la orden temida, pero la angustia desatada es invasiva y paralizante.

Los actos obsesivos, estos sí llevados a cabo, vendrán a tener por el contrario un papel preventivo o reparador, y aunque su realización pueda parecer disparatada o ridícula, tendrá como característica esencial un patrón forzado y exacto. Son los llamados ceremoniales, conductas estereotipadas perfectamente reglamentadas que han de cumplirse con un orden estricto y sin lugar al error. Recuerdo a aquella paciente que ante el asalto de un pensamiento obsceno al ir a la iglesia se veía obligada a tocar madera tres veces o múltiplos de tres, cifras cada vez más elevadas, y si en el transcurso de la operación perdía la cuenta debía comenzar a contar los toques desde el principio. Era una actividad que podía llevarle horas y consumía sus días.

Hay infinitas modalidades de ceremoniales, a menudo rituales realizados en la intimidad, regidos por un rasgo de fijeza, aunque pueden ir modificándose y complejizándose con el tiempo. Eso sí, todos comparten una circunstancia común, son inaplazables e innegociables, pues si esto ocurre aparece inevitablemente la angustia.
Cualquiera de los casos citados muestra una dinámica semejante, la aparición de una idea reprobable, terrible, inmoral o indigna que despierta la culpa y los autoreproches que les conducirán a los ceremoniales como recurso expiatorio, reparador y preventivo.
Como podéis ver sigue un patrón semejante a los rituales religiosos, al punto que llevará a Freud a pensar la neurosis obsesiva como una religión privada y, como contrapartida, a la religión como una neurosis obsesiva colectiva.

Hablamos pues de ideas reprobables que se le imponen al sujeto y que por su inmoralidad despiertan una culpa que requiere un castigo. Es el circuito básico de la culpa, un afecto dominante especialmente frecuente en estos pacientes, pero con una particularidad, la culpa que sufren es injustificada o desproporcionada. Es el caso del 'hombre de las ratas' que se recriminará haberse ausentado un rato a descansar siendo precisamente entonces  cuando su padre fallece, circunstancia que le hará sentir culpable respecto a su muerte, atormentándose cruelmente por su negligencia con un fustigamiento en sus autoreproches que está fuera de lugar. Sin embargo, cuando Freud le interpreta a partir de ciertos recuerdos infantiles los sentimientos hostiles que guardaba hacia su padre, los rechazará ofendido, declarando el gran amor que les unía.

Así pues nos vamos a encontrar a alguien que sufre de una culpa que no le toca pero que difícilmente asume la culpa que sí le toca, pues se va reclamar virulentamente inocente.
Es acorde este posicionamiento con su curriculum clínico, pues aunque refiera con detalle el listado de vilezas que le vienen a la cabeza, nunca se reconocerá como agente de tales sevicias, antes al contrario, siempre como su indefensa víctima. 
De hecho es característico del perfil obsesivo presentarse como alguien modélico y ejemplar. Moralista y justiciero, abanderado de la virtud, ¿cómo va a ser culpable de tan aviesas intenciones?

Este dechado de probidad es resultado de lo que Freud denominó formaciones reactivas, una defensa caracterial que intentaría refrenar y contrarrestar el poderoso empuje pulsional mediante el recurso a la transformación en lo contrario. Así pues los impulsos transgresores serán reconvertidos en una tendencia al orden y la disciplina, la violenta hostilidad en 'suavizamiento' tipo Ned Flanders, el vecino de los Simpson que a todo lo llama en diminutivo, y el empuje libidinoso puede transformarse en una tendencia a la la abstinencia o a la austeridad en relación a los placeres, donde el hedonismo está muy mal visto y lo que puntúa al alza es el sacrificio.

Como podéis ver todas estas manifestaciones del obsesivo son congruentes y solidarias en su finalidad. Todo partiría, como dijimos en su día, de un vínculo materno muy fusional con su correspondiente pulsionalidad edípica, un exacerbado empuje al goce incestuoso y parricida que debido a la debilitada función paterna se verá contrarrestado por un Superyo de una severidad extrema que, en su exigencia y represividad, se convertirá a su vez en ese juez gozador que Lacan describe como feroz y obsceno. Y de ahí, todo ese rosario interminable de culpas y penitencias.

                                                                                                     (Continuará...)

martes, 17 de julio de 2018

Aproximación al trauma









Llegados los calores de Julio y para cerrar el curso lectivo del seminario psicoanalítico realizamos un año más el cine-forum abierto y la película elegida fue El príncipe de las mareas, muy apropiada para debatir sobre el tema a tratar que era el trauma. Es este un tema de creciente interés en el debate clínico de actualidad del que no es ajeno la relativamente reciente publicación de un libro, El cuerpo lleva la cuenta, de Bessel van der Kolk, un veterano y prestigioso neuropsiquiatra que lleva toda su vida profesional dedicado a investigar esta cuestión y del que tuve noticia a través de un estimado colega que me habló entusiasmado de él y que adquirí con prontitud. Estando yo centrado en la escritura de mi libro, y en concreto, fajándome a destajo con la tarea de esclarecer y establecer la clínica de la pulsión, me pareció una gentil concurrencia del destino ponerme delante a este insigne interlocutor que aborda un territorio clínico semejante desde una perspectiva tan distinta.
Me pareció todo un reto poder conocer y aprender de la valiosa información que recoge y transmite en sus páginas fruto de su dilatada experiencia en las trincheras de la sanidad americana atendiendo a los sectores más desfavorecidos y peleando por conquistar un nuevo diagnóstico que le conceda un lugar en el DSM y desde ahí un reconocimiento imprescindible para ser tenidos en consideración y beneficiarse de un tratamiento específico por el Sistema Nacional de Salud. Pero más allá de su abnegada y encomiable cruzada por darle carta de naturaleza a ese espectro de la clínica que abarca los abusos sexuales y el maltrato infantil, me interesa ver cómo poder articular la perspectiva neuroncientífica que él representa y formula con la perspectiva que desde el psicoanálisis freudolacaniano nosotros venimos desarrollando al respecto. Ese es el verdadero reto. Y ahí vamos.

Van der Kolk nos relata a partir de sus pioneras investigaciones con los veteranos de Vietnam, el tortuoso proceso recorrido desde que se describen las primeras 'Neurosis de guerra' tras la tragedia mundial del 14 y cuyos archivos serán silenciados y vueltos a la luz con ocasión de la Segunda Guerra Mundial por un psiquiatra llamado Kardiner que las va a denominar "Neurosis Traumáticas" y en las que describe que sus afectados desarrollan un estado crónico de vigilancia y una extrema sensibilidad hacia la amenaza, aseverando que el núcleo de la neurosis es una fisioneurosis, es decir, algo más de orden corporal que mental. Y ese postulado es el que recoge un grupo de profesionales tras atender y estudiar a los veteranos de Vietnam consiguiendo que en 1980 la Asociación Americana de Psiquiatría admitiera un nuevo diagnóstico, el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y que el DSM va a definir como aquel cuadro que presenta una persona que se haya expuesto a un acontecimiento horripilante que implica la muerte real o la amenaza de ella, causando un miedo, una impotencia o un horror intensos de los cuales se desprenden una variedad de manifestaciones: volver a experimentar intrusivamente el acontecimiento (flashbacks, pesadillas...), una evitación persistente e incapacitante de lo relativo al trauma con amnesia y desafectivizacion, y una mayor activación interna que genera un estado de tensión crónico, irritabilidad, insomnio...
La descripción sugiere una conclusión clara, a quien sufre un TEPT, la vida le cambia. El trauma  terminó, pero sus efectos perduran irreductibles al paso del tiempo porque a nivel de su sistema nervioso hubo una alteración basal cuya actividad trastocada persiste.

Valdría la pena dedicarle una ojeada rudimentaria, pero que muy rudimentaria, a la anatomía de la cuestión. Por tosca que nos pueda resultar nos permitirá comprender mejor la dinámica de lo que acontece en esta clínica.
Muy esquemáticamente diremos que el cerebro humano se compondría por tres módulos evolutivos. El primero y más arcaico es el cerebro reptiliano que reside en el tronco de encéfalo, encima de la desembocadura de la médula espinal. Se encarga de las funciones vitales básicas: corazón, pulmones, sistema endocrino, sistema inmunológico...garantizando y regulando su equilibrio interno, ese que llamaremos homeostasis.
El segundo, más evolucionado, es el cerebro mamífero, pues lo compartimos con ellos, y comprende el sistema límbico, que es el centro de las emociones, el monitor del peligro, el árbitro de lo que es importante para la supervivencia.
El tándem constituido por estos dos cerebros componen el llamado cerebro emocional.
Por encima de ellos y ya caracteristicamente humano nos encontramos con el cerebro racional residente en la corteza cerebral o neocortex y de desarrollo más tardío. Evalúa la información de forma más global. Nos permite planificar y reflexionar, imaginar y crear...

Partiendo de este mapa básico describiremos el operativo fisiológico que ante una situación de peligro que el cerebro detecta, éste pone en marcha de forma coordinada y que gracias a las sofisticadas pruebas de neuroimagen se ha podido registrar con extrema fidelidad.
El Tálamo es un dispositivo del sistema límbico que integra toda la información de nuestras percepciones y la remite en dos direcciones, hacia la Corteza y hacia la Amígdala, siendo este núcleo límbico una especie de 'detector de humos', que si detecta una amenaza va a activar la liberación de 'las hormonas del estrés' -cortisol y adrenalina- que nos preparan para responder ya sea mediante la lucha o mediante la huída, según convenga.
La corteza prefrontal va a ser la 'torre de vigilancia' que evalúa de forma más matizada la situación de peligro. Distinguirá si el el olor a humo es porque se está quemando la casa o si sólo se quema el bistec. En este caso señalará la falsa alarma y abortará la respuesta de estrés. Un cerebro que haya madurado adecuadamente a través de la experiencia vital, permitirá inhibir y modular las reacciones automáticas preprogramadas en el cerebro emocional y quedarse solo en el susto pasajero y la pronta vuelta a la normalidad. 
La relación entre estos dos sistemas complementarios normalmente funciona con un equilibrio dinámico que se autoregula, pero en determinadas circunstancias, como es el caso del TEPT, la cosa cambia radicalmente. De resultas del acontecimiento traumático la función inhibitoria falló y el sistema de alarma quedó permanentemente activado, con el rosario de efectos secundarios que antes citamos descritos por el DSM III.
El paso adelante que da Van der Kolk es ampliar el campo del trauma más allá de guerras, crímenes, accidentes o desastres naturales, incluyendo en él los abusos sexuales y el maltrato infantil, tanto físico como psicológico, y persiguiendo la convalidación de un nuevo diagnóstico conocido como trastornos por trauma del desarrollo que englobaría todas las presentaciones clínicas de niños y adolescentes expuestos al trauma interpersonal crónico.

A la hora de plantearse el tratamiento nos dice que queda claro que lo que ha sucedido, el terrible acontecimiento que constituye el trauma, no se puede deshacer. Pero lo que sí se pueden tratar son las huellas del trauma en el cuerpo, la mente y el alma: las sensaciones aplastantes en el pecho que podemos etiquetar como 'ansiedad'; el miedo a perder el control; el estar siempre alerta ante el peligro o el rechazo; el odio hacia uno mismo, la culpa,  la vergüenza y la incapacidad para poder abrirse y confiar en alguien...
Es esta cuestión de la confianza condición fundamental, y en el caso de los niños abusados o maltratados por familiares, ese vínculo tan básico y necesario está hecho trizas, dejando a la víctima expuesta a una desoladora intemperie emocional, lo que complica mucho más el pronóstico en comparación con los traumatismos del adulto.
También nos advierte que no se puede perseguir o pretender alcanzar la "aceptación" de lo sucedido si previamente uno no aprende a tolerar las sensaciones turbadoras que le invaden. Esa impronta corporal que Lacan llama letra y que es preverbal. La autoconciencia física es el primer paso para liberarse del pasado. Sólo cuando uno está en condiciones de poder liberar la tensión física podrán ir apareciendo las emociones y los sentimientos, es decir, experiencia cifrada pasada por la palabra.
Las personas traumatizadas suelen tener miedo a sentir. Ahora, el enemigo no es tanto el autor de los hechos sino las propias sensaciones físicas. El miedo a quedar secuestrados por unas sensaciones angustiantes hace que el cuerpo se congele y la mente se apague. Habrá que hacer un cuidadoso y laborioso proceso de deshielo y sensibilización corporal para poder ir despertando los recuerdos que irán emergiendo como dolorosas dentelladas revividas, que tendrán que ir siendo expresadas -gemidas, gritadas, lloradas...-, nombradas y contadas. El mosaico de dispersos fragmentos traumáticos se irá articulando y ordenando en un relato integrador que historice ese evento vital secuestrado y deshauciado, y es en ese relato al otro donde uno se subjetiviza y se reencuentra consigo mismo y con su historia.


El príncipe de las mareas

Es ésta una hermosa película de amor, - o tal vez sería más atinado decir "de amores" - que sin desviarse de su condición de melodrama de raza aborda con rigor respetuoso un asunto realmente dramático.
Es el relato retrospectivo de una suerte de psicoterapia intensiva que realiza Tom W -interpretado por un Nick Nolte magnífico, papel por el que consiguió un Globo de oro- un profesor y ex-entrenador en paro nativo del profundo Sur que ha de desplazarse a Nueva York para atender a su hermana gemela Savanah, en coma tras un intento de suicidio, a instancias de su psiquiatra - Bárbara Streisand, que dirige y produce con alma la función - una judía de alcurnia llamada Lowenstein.
Tom está casado con Sally y tienen tres hijas, pero el matrimonio hace aguas tras dos años de crisis profunda de Tom tras la muerte violenta de su hermano mayor Luc.
Requerido por la psiquiatra para recabar información sobre la hermana suicida que le ayude a sanarla, se verá embarcado en un viaje hacia sus raíces dispuesto a ser su memoria. Pero va a resultar que su hermana no es la única desmemoriada.
Nos presenta su infancia en las marismas bastante aislado de la civilización, con sus dos hermanos como compañeros de vida y de juegos, y también de desdichas, pues su padre y su madre están en conflicto abierto, y la violencia del padre coarta cualquier discusión. Ese padre maltratador se cebará en Tom, un niño sensible y atemorizado, a diferencia de su admirado hermano mayor que, con su fuerte temperamento, no duda en plantarle cara al intempestivo progenitor. La madre, Layla, es una ambiciosa mujer que no se resigna a esa vida miserable y está dispuesta a cualquier cosa para salir adelante. Y cuando digo 'cualquier cosa' no exagero. La trama de la película discurre por las diversas evocaciones que sesión a sesión va refiriéndole Tom a la psiquiatra, pero es un discurrir dificultoso, con lagunas y airados tropiezos ante ciertas preguntas que indican una resistencia activa a destapar la caja de los truenos. Hay que decir que en el ínterin retrospectivo se va desplegando un vínculo afectivo entre paciente y terapeuta al tiempo que su mujer le confiesa su relación con otro hombre. No me interesa relatar los pormenores románticos ni el juego de triángulos que se suceden sin pausa. Así que me ceñiré al tema que nos concierne.

Y es así que un día decide confesarle el suceso que marcará sus vidas. Y le cuenta como una noche cualquiera irrumpen por sorpresa en su casa tres convictos fugados de una prisión del Estado.

- "Uno cogió a mamá y el otro a Savanah... Ella gritaba como si la estuvieran descuartizando... ..."
- "¿Y usted qué hizo? ¿Las defendió? ¿Fue a pedir ayuda?"
- "No, eso seguro que no, pero no recuerdo... ... ..."
- " Dijo usted que eran tres hombres...¿qué hizo el tercero?"

Y vemos como a Tom, aturdido y en pasmo, comienza a demudársele el rostro...y empieza a recordar. Fragmentos del horror. "Lo que sentí era algo que no podía ni imaginar que existiese..." "Una pesadilla de horror que no podía entender..." "Recuerdo su voz repitiendo '¡cómo me gusta la carne tierna!, ¡cómo me gusta la carne tierna!'..."
Y entonces llega Luc con una escopeta y mata de un tiro al canalla y después al que estaba violando a su hermana y con el arma descargada se encuentra ante el tercero que por un segundo  le apunta con una pistola, pero en vez del disparo fatal, el tipo súbitamente cae fulminado por una cuchillada que le asesta la madre por la espalda. Se miran unos a otros entre la perplejidad y el espanto, pero no hay tregua, "¡Deshaceros de esa basura!", ordena impávida L, "No hay que dejar rastro de lo sucedido" mientras se pone a limpiar frenéticamente la sangre de las paredes. "De hecho, no ha sucedido nada. Este será nuestro secreto. Si alguien se va de la lengua dejaré de ser vuestra madre." Y con ese ultimátum da por zanjada la cuestión.

-"¿Y qué dijo su padre de todo esto?" - interroga Lowenstein-
-"¿Quién dice que se enteró?"

Y mientras se visualiza la escena de la cena familiar como si todo fuera normal, observamos que Savanah come en silencio obediente, pero constatamos que, inadvertidamente, lleva puesto el vestido al revés.
"Aquel silencio terrible era peor que las violaciones", concluye rotundo Tom.

Y es esta conclusión una confesión veraz y certera, pues es un criterio contrastado en el campo del trauma el hecho de que más allá de la virulencia del acontecimiento apabullante, lo verdaderamente traumatizante va a ser su gestión, y silenciarlo o negarlo es el peor de los remedios.
Imponiendo Layla ese secreto feroz bajo su amenaza brutal, coagula cualquier posibilidad de elaboración o tramitación, quedando todos encadenados a esa bomba muda que lastrará sus vidas en adelante. Mantener negado y escindido ese fragmento impactante y pulsante será a costa de activar unas defensas muy potentes e invalidantes, una suerte de 'quimio' psicosomática anuladora de la subjetividad. Es lo que le ocurre a Tom tras la muerte violenta de su hermano Luc. Perdido su referente de sostén se fractura su inestable equilibrio y se aboca a su abismo íntimo. Suspende sus actividades, laboral y deportiva, y deserta de su condición de marido, abandonándose a una apatía vital que consume el vacío de sus días.
Va a ser a través de la relación con la psiquiatra de su hermana y movido por la lealtad fraterna que se va a poner en marcha ese proceso de subjetivación que es una psicoterapia, aunque sea como en este caso, de fachada vicaria. No podemos olvidar que es cine y que como tal debemos consentir ciertas licencias, porque siendo un planteamiento riguroso con la lógica, no lo es con los tiempos. La 'aventura' se desarrolla en un plazo de seis semanas, y aunque todos sabemos con Amanda que la vida es eterna en cinco minutos, ¡ay el amor!, un proceso transformativo como el que experimenta Tom no se realiza en seis semanas ni de coña. Ni en seis meses. Con suerte y constancia tal vez en seis años...o más.
Pero nos vale para ilustrar diversos aspectos del tema.

Ya hemos visto la génesis del trauma y sus efectos, toca ahora atender a su resolución.
Como nos indicaba Van der Kolk (VDK) había que poder nombrar y compartir la experiencia, como acabamos de ver qué hace Tom. Pero no es suficiente, pues recién referida la terrible historia la culmina como un estridente showman haciendo caricatura de su confesión.

- " Y señoras y señores así termina este entrañable relato de estilo sureño, ¡oh jo jo!"
- "¿Cómo se siente?"
- " Oh, mucho mejor, liberado, aliviado, me he quitado un gran peso de encima..."
- "Lleva toda su vida disimulando su dolor, como ahora, ¿verdad?"
- "No me hagas esto Lowestein"
- "Siento su dolor, ese que no expresa. Siéntalo usted Tom, es suyo, le hará bien..."

Mientras le coge de la mano y Tom comienza a retorcerse hasta que rompe a llorar. Ella le arropa con un abrazo mientras él se arruga como el niño muy herido y desconsolado que fue y que no pudo ser y que ahora, por fin, se puede abandonar en alguien que le acoge y le contiene en su interminable desgarro emocional...

Ya lo decía Freud, el recuerdo para ser curativo debe advenir con su afecto correspondiente. De poco sirve si se queda en palabra seca. Hay que rescatar el afecto secuestrado, y es esa expresión combinada de palabras, tripas y corazón lo que vendrá a llamar abreacción.
Y esa sería la salida 'feliz' del trastorno de estrés postraumático, poder licuar el dolor y el espanto congelado, y, sintiéndolo y nombrándolo, resituarlo en el guión autobiográfico para poder uno, restauradas las piezas perdidas, resituarse a su vez ,y desde ahí, poder afrontar la vida liberado de tan gravosa hipoteca.


Una apostilla crítica

Con ocasión de la presentación de las nosologías freudianas ya señalé el hecho curioso de que a la vez que van cambiando con el tiempo las distintas categorías psicopatológicas va a mantener como una constante el capítulo de las llamadas Neurosis Actuales.
Sin entrar ahora a desplegar el edificio nosológico diré de forma simplificada que Freud va a oponer la clínica de resultas de un conflicto edípico, ( y por lo tanto 'infantil') que constituirían las originarias Neuropsicosis de Defensa (Histeria y Neurosis obsesiva...) y que nosotros tipificamos como una clínica del deseo y que gira alrededor del fantasma, de aquella otra clínica consecuencia de una problemática 'actual', trastornos del circuito libidinal, que atañerían principalmente al cuerpo y que estarían dentro de lo que hemos convenido en llamar clínica de la pulsión.
La clínica del trauma se adscribiría principalmente a esta última categoría. Pero hay un problema estructural con este planteamiento pues se oponen categorías que en realidad son complementarias. Me explico, uno puede sufrir un acontecimiento traumático, mismamente un abuso incestuoso, sin que ello excluya la dimensión fantásmatica en juego. Ésta va a estar siempre presente pues constituye nuestra subjetividad, y sobre ella puede sobrevenir el trauma con toda su dimensión real, con efectos mucho más desestructurantes sobre el infantil sujeto que habrá que atender de forma específica como llevamos hablando todo el post. Pero ¡atención! Que una cosa no vele la otra, pues son dos problemáticas distintas que se solapan y es nuestra obligación reconocerlas y distinguirlas pues merece cada una su correspondiente elucidación. Lamentablemente, a menudo, la densidad patógena de lo traumático eclipsa la dimensión fantásmatica en juego y eso comporta cegueras terapéuticas que en su voluntarismo reparativo conducen a verdaderos callejones sin salida.

La peli que venimos trabajando nos aporta un ejemplo clarificador.
Después de que Sally le confiese a Tom en conversación telefónica que está con otro hombre, éste se decide a escribirle una carta:
"Querida Sally, ojalá no me fuera tan difícil decirte 'te quiero'. No sé qué me mantiene tan alejado. Siento haberte defraudado, ser un semihombre...Defraudo a todas las mujeres..."

Y engarza con un flash-back en el que su madre desde la cama le llama para que venga con ella. Le abraza posesivamente y le dice que él es especial para ella, que es distinto a sus hermanos, que es el único que llegará a ser algo, que es como ella, "porque yo soy una mujer increíble", "Te quiero más que a ellos, lo sabes, y ese será nuestro secreto" al tiempo que le da un beso de araña sujetándolo entre sus brazos y él permanece paralizado. 

- "Me tengo que ir"
- "Dime que me quieres..."
-"... Te quiero..."
mientras se zafa de su abrazo y se larga de la habitación ante la mirada decepcionada de su madre.

Esta escena edípica es fundamental. No debemos olvidar que su forma de describir a su madre al inicio del relato es "Era una mujer hermosísima, y todavía lo es...". Después ya todo será odio, pero más allá de la escena de violación y muerte que exige guardar en secreto, aquí ya aparece un secreto previo e íntimo, no lo olvidemos. Una erotización fálica completamente incestuosa nunca abordada y por lo tanto jamás resuelta.

Esto es lo que el psicoanálisis registra y en la medida de lo posible investiga y despeja. Dar cuenta de cómo opera inconscientemente en la vida del sujeto y qué saldos fantasmáticos cosecha. Esto es lo que queda fuera del enfoque de Van der Kolk y de todo su esfuerzo de objetivización neurocientífica. Pues el fantasma no aparece en las tomografías axiales computarizadas ni en las resonancias magnéticas; las técnicas de neuroimagen le dejan frío y los protocolos psicométricos se la traen floja, pero ahí está, erre que erre, empujando en la sombra.

Así pues el abordaje terapéutico del trauma, siguiendo a VDK, tendrá que atender esos dos campos complementarios y heterogéneos que son cuerpo y mente.
Un trabajo que aborde los bloqueos y los impases energéticos que una vez liberados permitirán el acceso y verbalización de las reminiscencias fragmentadas y secuestradas, pero eso sí, añadimos, sin ignorar su dimensión inconsciente
Y VDK nos va a presentar una variada galería de técnicas para facilitar su propósito, desde la sorprendente y novedosa EMDR, al yoga y a la meditación de toda la vida, pasando por el neurofeedback, las estructuras familiares, el teatro, la danza y alguna más.
Y caigo en la cuenta de que esta concepción bifronte del tratamiento y su abanico de  técnicas variopintas, guarda una clara correspondencia con el trabajo que llevamos desarrollando más de veinte años mi compañera Susi Andreu y yo en el Taller del deseo y sexualidad, donde ya desde su nombre señalamos la diferencia, un campo, el de la sexualidad y su vertiente pulsional, patrimonio del cuerpo, donde atendemos el lado mamífero con sus carencias, sus corazas y sus heridas, y para ello contamos con un rico arsenal de abordajes, un mezclaíto de Bioenergética, Tantra, movimiento expresivo, masajes, meditación...que Susi conduce con maestría creativa, y, por otro lado, ese otro campo que es el deseo, territorio del fantasma y la palabra, que desplegamos desde la escucha psicoanalítica y la escena psicodramática.

Así que bienvenidas sean las nuevas miradas que confirman las clásicas.
Bienvenida sea la neuroimagen del alma.

El cuerpo lleva la cuenta sí, y aunque no es un cuento, hay que contarlo.
Porque sólo en ese pasaje de la letra a la palabra, de la marca al símbolo, es que uno va a poder reescribir su historia y atravesar su aciago pasado.