Clínica de la Neurosis Obsesiva

Toca ahora recoger el guante nosográfico que nos lanzó Falret con su enfermedad de la duda y prestarle atención a la riqueza semiológica que señalamos en su día y que Freud recogerá y desarrollará con verdadero ahínco a lo largo de los años en un conjunto de textos ya clásicos que cualquier interesado en la matería debería leer: Las Neuropsicosis de defensa (1894), Nuevas Observaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896), Los actos obsesivos y las prácticas religiosas (1907), Tótem y Tabú (1913), La disposición a la Neurosis Obsesiva (1913), Lecciones introductorias al psicoanálisis -XVII- (1917), Inhibición, síntoma y angustia (1925) y el imprescindible Historial del hombre de las ratas, titulado Análisis de una neurosis obsesiva (1907)

Como se puede constatar, un laborioso trabajo el que le dedicó a un cuadro que acuñó él mismo, porque, como ya dijimos, llamando "neurosis obsesiva" a lo que Kraepelin llamaba "locura obsesiva", daba una voltereta nosológica a la psiquiatría de la época. Es un movimiento de tal calibre que tiene valor de acto, acto subversivo epistemológico, pues sacude la tradicional división del campo patológico que oponía psique y soma, pensamiento y cuerpo, siendo las "neurosis" (histeria, epilepsia e hipocondria) territorio del cuerpo y la "locura" (total -la esquizofrenia-, parcial -la paranoia-, o lúcida -la obsesión-) territorio del pensamiento. Y ese término que ahora damos por hecho hubo que construirlo mediante un salto escorado y contracorriente.

En realidad el psicoanálisis siempre ha sido y será contracorriente mientras siga siendo psicoanálisis. Es cuando se adapta y se propone adaptativo, como la corriente hegemónica norteamericana conocida como "psicología del yo", cuando se desnaturaliza y pierde su rumbo. Es contra esa deriva normalizante que se levantó Lacan con su bandera del "retorno a Freud" y su decidida apuesta por rescatar lo subversivo de su propuesta. Y aquí estamos, contracorrientes y disidentes del imperio cognitivo desemeante y su legión de coachers positivistas. Y así nos va.

Volviendo a Freud, para dar ese paso aglutinador de histeria y obsesión inventa también una nueva categoría, neuropsicosis -un término mixto que circulaba por el gremio- de defensa. Y esa va a ser la verdadera bomba, la postulación de un mecanismo común, la defensa, -contra los recuerdos intolerables de un traumatismo sexual sufrido en la infancia- en vez de la degeneración nerviosa que postulaban las vacas sagradas desde los púlpitos psiquiátricos  de la época. Así pues, se estrena dinamitando los cimientos del paradigma. Aunque en realidad al paradigma se la chufla porque cambia de piel y, cien años después, ahí sigue tan lustroso vendiéndonos la panacea de los neurotransmisores.

Y uno se pregunta, ¿pero qué demonios tendrán que ver los neurotransmisores, el reblandecimiento de la Aracnoides o la degeneración nerviosa con las ideas obsesivas que esta pobre mujer le refiere a Kraepelin: "Cada objeto que veía le recordaba los órganos genitales del hombre, un mango de un cuchillo, un bastón, etc. Si veía una venda pensaba que se podía envolver con ella un pene. Un crucifijo despertaba el pensamiento de levantar el mandil para agarrar con sus manos los testículos. Para un mismo objeto surgían múltiples ideas análogas que le perseguían sin cesar y sin posibilidad de sustraerse a ellas..."

Pero, por favor, postular un núcleo conflictivo de índole sexual en el origen del síntoma no son más que mamarrachadas y desvaríos de un judío calenturiento y, por supuesto, nada científico.

Así que, querida tripulación, contra viento y marea seguiremos intentando elucidar la lógica subyacente tras ese abigarrado y variopinto abanico de manifestaciones tan pintorescas que constituyen la fenomenología de la neurosis obsesiva. Ya dimos somera cuenta de la lectura estructural lacaniana que nos planteaba Fink. En esta lección haremos un recorrido por la clínica obsesiva de la mano de Freud, que vendrá a mostrárnosla como el paradigma de las neurosis. Pasen y vean.

SEMIOLOGÍA

La semiología, como sabréis, es la rama de la medicina que atiende al conjunto de los signos, es decir, en términos generales,  a lo que llamaremos los síntomas. Frente al modelo médico de la psiquiatría que es eminentemente descriptivo, - y ahí tenemos al DSM como enumeración de ítems acategorial - Freud intentará articular los síntomas como expresión lógica de una dinámica inconsciente. Para ello precisa elaborar toda una teoría previa -que es la que hemos desarrollado a lo largo del curso- que justifique y explique el sentido del síntoma. Veamos sus resultados.

Lo 'obsesivo' se corresponde con el término alemán zwang, que se refiere a ese talante imperativo o coercitivo que caracteriza a una determinada representación o acto. 

La idea obsesiva se caracteriza por su "curso psíquico forzoso", es decir, se trata de aquella idea que se le impone al pensamiento del sujeto de forma asediante y aunque pueda resultar absurda no hay forma racional de deshacerse de ella. Como por ejemplo, aquel paciente que piensa que ha contraído el sida sin haberse expuesto a una situación de riesgo y ese pensamiento le acosa y le tortura sin cesar.

Llama compulsión obsesiva a ese otro pensamiento que se presenta bajo la forma de un "tienes que", un mandato imperativo que te impele a realizar una determinada acción, "coge a tu hijo y tíralo por el balcón", o en forma de temor a realizarlo, " ¿y si se me va la cabeza y le clavo un cuchillo?". Miedo a perder el control y llevar a cabo un acto horrible. La experiencia muestra que no se llega a realizar la acción o la orden temida, pero la angustia desatada es invasiva y paralizante.

Los actos obsesivos, estos sí llevados a cabo, vendrán a tener por el contrario un papel preventivo o reparador, y aunque su realización pueda parecer disparatada o ridícula, tendrá como característica esencial un patrón forzado y exacto. Son los llamados ceremoniales, conductas estereotipadas perfectamente reglamentadas que han de cumplirse con un orden estricto y sin lugar al error. Recuerdo a aquella paciente que ante el asalto de un pensamiento obsceno al ir a la iglesia se veía obligada a tocar madera tres veces o múltiplos de tres, cifras cada vez más elevadas, y si en el transcurso de la operación perdía la cuenta debía comenzar a contar los toques desde el principio. Era una actividad que podía llevarle horas y consumía sus días.

Hay infinitas modalidades de ceremoniales, a menudo rituales realizados en la intimidad, regidos por un rasgo de fijeza, aunque pueden ir modificándose y complejizándose con el tiempo. Eso sí, todos comparten una circunstancia común, son inaplazables e innegociables, pues si esto ocurre aparece inevitablemente la angustia.

Cualquiera de los casos citados muestra una dinámica semejante, la aparición de una idea reprobable, terrible, inmoral o indigna que despierta la culpa y los autoreproches que les conducirán a los ceremoniales como recurso expiatorio, reparador y preventivo.

Como podéis ver sigue un patrón semejante a los rituales religiosos, al punto que llevará a Freud a pensar la neurosis obsesiva como una religión privada y, como contrapartida, a la religión como una neurosis obsesiva colectiva.

Hablamos pues de ideas reprobables que se le imponen al sujeto y que por su inmoralidad despiertan una culpa que requiere un castigo. Es el circuito básico de la culpa, un afecto dominante especialmente frecuente en estos pacientes, pero con una particularidad, la culpa que sufren es injustificada o desproporcionada. Es el caso del 'hombre de las ratas' que se recriminará haberse ausentado un rato a descansar siendo precisamente entonces  cuando su padre fallece, circunstancia que le hará sentir culpable respecto a su muerte, atormentándose cruelmente por su negligencia con un fustigamiento en sus autoreproches que está fuera de lugar. Sin embargo, cuando Freud le interpreta a partir de ciertos recuerdos infantiles los sentimientos hostiles que guardaba hacia su padre, los rechazará ofendido, declarando el gran amor que les unía.

Así pues nos vamos a encontrar a alguien que sufre de una culpa que no le toca pero que difícilmente asume la culpa que sí le toca, pues se va reclamar virulentamente inocente.

Es acorde este posicionamiento con su curriculum clínico, pues aunque refiera con detalle el listado de vilezas que le vienen a la cabeza, nunca se reconocerá como agente de tales sevicias, antes al contrario, siempre como su indefensa víctima. 

De hecho es característico del perfil obsesivo presentarse como alguien modélico y ejemplar. Moralista y justiciero, abanderado de la virtud, ¿cómo va a ser culpable de tan aviesas intenciones?

Este dechado de probidad es resultado de lo que Freud denominó formaciones reactivas, una defensa caracterial que intentaría refrenar y contrarrestar el poderoso empuje pulsional mediante el recurso a la transformación en lo contrario. Así pues los impulsos transgresores serán reconvertidos en una tendencia al orden y la disciplina, la violenta hostilidad en 'suavizamiento' tipo Ned Flanders, el vecino de los Simpson que a todo lo llama en diminutivo, y el empuje libidinoso puede transformarse en una tendencia a la la abstinencia o a la austeridad en relación a los placeres, donde el hedonismo está muy mal visto y lo que puntúa al alza es el sacrificio.

Como podéis ver todas estas manifestaciones del obsesivo son congruentes y solidarias en su finalidad. Todo partiría, como dijimos en su día, de un vínculo materno muy fusional con su correspondiente pulsionalidad edípica, un exacerbado empuje al goce incestuoso y parricida que debido a la debilitada función paterna se verá contrarrestado por un Superyo de una severidad extrema que, en su exigencia y represividad, se convertirá a su vez en ese juez gozador que Lacan describe como feroz y obsceno. Y de ahí, todo ese rosario interminable de culpas y penitencias.

                                                                                                     (Continuará...)

Aproximación al trauma

Llegados los calores de Julio y para cerrar el curso lectivo del seminario psicoanalítico realizamos un año más el cine-forum abierto y la película elegida fue El príncipe de las mareas, muy apropiada para debatir sobre el tema a tratar que era el trauma. Es este un tema de creciente interés en el debate clínico de actualidad del que no es ajeno la relativamente reciente publicación de un libro, El cuerpo lleva la cuenta, de Bessel van der Kolk, un veterano y prestigioso neuropsiquiatra que lleva toda su vida profesional dedicado a investigar esta cuestión y del que tuve noticia a través de un estimado colega que me habló entusiasmado de él y que adquirí con prontitud. Estando yo centrado en la escritura de mi libro, y en concreto, fajándome a destajo con la tarea de esclarecer y establecer la clínica de la pulsión, me pareció una gentil concurrencia del destino ponerme delante a este insigne interlocutor que aborda un territorio clínico semejante desde una perspectiva tan distinta.

Me pareció todo un reto poder conocer y aprender de la valiosa información que recoge y transmite en sus páginas fruto de su dilatada experiencia en las trincheras de la sanidad americana atendiendo a los sectores más desfavorecidos y peleando por conquistar un nuevo diagnóstico que le conceda un lugar en el DSM y desde ahí un reconocimiento imprescindible para ser tenidos en consideración y beneficiarse de un tratamiento específico por el Sistema Nacional de Salud. Pero más allá de su abnegada y encomiable cruzada por darle carta de naturaleza a ese espectro de la clínica que abarca los abusos sexuales y el maltrato infantil, me interesa ver cómo poder articular la perspectiva neuroncientífica que él representa y formula con la perspectiva que desde el psicoanálisis freudolacaniano nosotros venimos desarrollando al respecto. Ese es el verdadero reto. Y ahí vamos.

Van der Kolk nos relata a partir de sus pioneras investigaciones con los veteranos de Vietnam, el tortuoso proceso recorrido desde que se describen las primeras 'Neurosis de guerra' tras la tragedia mundial del 14 y cuyos archivos serán silenciados y vueltos a la luz con ocasión de la Segunda Guerra Mundial por un psiquiatra llamado Kardiner que las va a denominar "Neurosis Traumáticas" y en las que describe que sus afectados desarrollan un estado crónico de vigilancia y una extrema sensibilidad hacia la amenaza, aseverando que el núcleo de la neurosis es una fisioneurosis, es decir, algo más de orden corporal que mental. Y ese postulado es el que recoge un grupo de profesionales tras atender y estudiar a los veteranos de Vietnam consiguiendo que en 1980 la Asociación Americana de Psiquiatría admitiera un nuevo diagnóstico, el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y que el DSM va a definir como aquel cuadro que presenta una persona que se haya expuesto a un acontecimiento horripilante que implica la muerte real o la amenaza de ella, causando un miedo, una impotencia o un horror intensos de los cuales se desprenden una variedad de manifestaciones: volver a experimentar intrusivamente el acontecimiento (flashbacks, pesadillas...), una evitación persistente e incapacitante de lo relativo al trauma con amnesia y desafectivizacion, y una mayor activación interna que genera un estado de tensión crónico, irritabilidad, insomnio...

La descripción sugiere una conclusión clara, a quien sufre un TEPT, la vida le cambia. El trauma  terminó, pero sus efectos perduran irreductibles al paso del tiempo porque a nivel de su sistema nervioso hubo una alteración basal cuya actividad trastocada persiste.

Valdría la pena dedicarle una ojeada rudimentaria, pero que muy rudimentaria, a la anatomía de la cuestión. Por tosca que nos pueda resultar nos permitirá comprender mejor la dinámica de lo que acontece en esta clínica.

Muy esquemáticamente diremos que el cerebro humano se compondría por tres módulos evolutivos. El primero y más arcaico es el cerebro reptiliano que reside en el tronco de encéfalo, encima de la desembocadura de la médula espinal. Se encarga de las funciones vitales básicas: corazón, pulmones, sistema endocrino, sistema inmunológico...garantizando y regulando su equilibrio interno, ese que llamaremos homeostasis.

El segundo, más evolucionado, es el cerebro mamífero, pues lo compartimos con ellos, y comprende el sistema límbico, que es el centro de las emociones, el monitor del peligro, el árbitro de lo que es importante para la supervivencia.

El tándem constituido por estos dos cerebros componen el llamado cerebro emocional.

Por encima de ellos y ya caracteristicamente humano nos encontramos con el cerebro racional residente en la corteza cerebral o neocortex y de desarrollo más tardío. Evalúa la información de forma más global. Nos permite planificar y reflexionar, imaginar y crear...

Partiendo de este mapa básico describiremos el operativo fisiológico que ante una situación de peligro que el cerebro detecta, éste pone en marcha de forma coordinada y que gracias a las sofisticadas pruebas de neuroimagen se ha podido registrar con extrema fidelidad.

El Tálamo es un dispositivo del sistema límbico que integra toda la información de nuestras percepciones y la remite en dos direcciones, hacia la Corteza y hacia la Amígdala, siendo este núcleo límbico una especie de 'detector de humos', que si detecta una amenaza va a activar la liberación de 'las hormonas del estrés' -cortisol y adrenalina- que nos preparan para responder ya sea mediante la lucha o mediante la huída, según convenga.

La corteza prefrontal va a ser la 'torre de vigilancia' que evalúa de forma más matizada la situación de peligro. Distinguirá si el el olor a humo es porque se está quemando la casa o si sólo se quema el bistec. En este caso señalará la falsa alarma y abortará la respuesta de estrés. Un cerebro que haya madurado adecuadamente a través de la experiencia vital, permitirá inhibir y modular las reacciones automáticas preprogramadas en el cerebro emocional y quedarse solo en el susto pasajero y la pronta vuelta a la normalidad. 

La relación entre estos dos sistemas complementarios normalmente funciona con un equilibrio dinámico que se autoregula, pero en determinadas circunstancias, como es el caso del TEPT, la cosa cambia radicalmente. De resultas del acontecimiento traumático la función inhibitoria falló y el sistema de alarma quedó permanentemente activado, con el rosario de efectos secundarios que antes citamos descritos por el DSM III.

El paso adelante que da Van der Kolk es ampliar el campo del trauma más allá de guerras, crímenes, accidentes o desastres naturales, incluyendo en él los abusos sexuales y el maltrato infantil, tanto físico como psicológico, y persiguiendo la convalidación de un nuevo diagnóstico conocido como trastornos por trauma del desarrollo que englobaría todas las presentaciones clínicas de niños y adolescentes expuestos al trauma interpersonal crónico.

A la hora de plantearse el tratamiento nos dice que queda claro que lo que ha sucedido, el terrible acontecimiento que constituye el trauma, no se puede deshacer. Pero lo que sí se pueden tratar son las huellas del trauma en el cuerpo, la mente y el alma: las sensaciones aplastantes en el pecho que podemos etiquetar como 'ansiedad'; el miedo a perder el control; el estar siempre alerta ante el peligro o el rechazo; el odio hacia uno mismo, la culpa,  la vergüenza y la incapacidad para poder abrirse y confiar en alguien...

Es esta cuestión de la confianza condición fundamental, y en el caso de los niños abusados o maltratados por familiares, ese vínculo tan básico y necesario está hecho trizas, dejando a la víctima expuesta a una desoladora intemperie emocional, lo que complica mucho más el pronóstico en comparación con los traumatismos del adulto.

También nos advierte que no se puede perseguir o pretender alcanzar la "aceptación" de lo sucedido si previamente uno no aprende a tolerar las sensaciones turbadoras que le invaden. Esa impronta corporal que Lacan llama letra y que es preverbal. La autoconciencia física es el primer paso para liberarse del pasado. Sólo cuando uno está en condiciones de poder liberar la tensión física podrán ir apareciendo las emociones y los sentimientos, es decir, experiencia cifrada pasada por la palabra.

Las personas traumatizadas suelen tener miedo a sentir. Ahora, el enemigo no es tanto el autor de los hechos sino las propias sensaciones físicas. El miedo a quedar secuestrados por unas sensaciones angustiantes hace que el cuerpo se congele y la mente se apague. Habrá que hacer un cuidadoso y laborioso proceso de deshielo y sensibilización corporal para poder ir despertando los recuerdos que irán emergiendo como dolorosas dentelladas revividas, que tendrán que ir siendo expresadas -gemidas, gritadas, lloradas...-, nombradas y contadas. El mosaico de dispersos fragmentos traumáticos se irá articulando y ordenando en un relato integrador que historice ese evento vital secuestrado y deshauciado, y es en ese relato al otro donde uno se subjetiviza y se reencuentra consigo mismo y con su historia.

El príncipe de las mareas

Es ésta una hermosa película de amor, - o tal vez sería más atinado decir "de amores" - que sin desviarse de su condición de melodrama de raza aborda con rigor respetuoso un asunto realmente dramático.

Es el relato retrospectivo de una suerte de psicoterapia intensiva que realiza Tom W -interpretado por un Nick Nolte magnífico, papel por el que consiguió un Globo de oro- un profesor y ex-entrenador en paro nativo del profundo Sur que ha de desplazarse a Nueva York para atender a su hermana gemela Savanah, en coma tras un intento de suicidio, a instancias de su psiquiatra - Bárbara Streisand, que dirige y produce con alma la función - una judía de alcurnia llamada Lowenstein.

Tom está casado con Sally y tienen tres hijas, pero el matrimonio hace aguas tras dos años de crisis profunda de Tom tras la muerte violenta de su hermano mayor Luc.

Requerido por la psiquiatra para recabar información sobre la hermana suicida que le ayude a sanarla, se verá embarcado en un viaje hacia sus raíces dispuesto a ser su memoria. Pero va a resultar que su hermana no es la única desmemoriada.

Nos presenta su infancia en las marismas bastante aislado de la civilización, con sus dos hermanos como compañeros de vida y de juegos, y también de desdichas, pues su padre y su madre están en conflicto abierto, y la violencia del padre coarta cualquier discusión. Ese padre maltratador se cebará en Tom, un niño sensible y atemorizado, a diferencia de su admirado hermano mayor que, con su fuerte temperamento, no duda en plantarle cara al intempestivo progenitor. La madre, Layla, es una ambiciosa mujer que no se resigna a esa vida miserable y está dispuesta a cualquier cosa para salir adelante. Y cuando digo 'cualquier cosa' no exagero. La trama de la película discurre por las diversas evocaciones que sesión a sesión va refiriéndole Tom a la psiquiatra, pero es un discurrir dificultoso, con lagunas y airados tropiezos ante ciertas preguntas que indican una resistencia activa a destapar la caja de los truenos. Hay que decir que en el ínterin retrospectivo se va desplegando un vínculo afectivo entre paciente y terapeuta al tiempo que su mujer le confiesa su relación con otro hombre. No me interesa relatar los pormenores románticos ni el juego de triángulos que se suceden sin pausa. Así que me ceñiré al tema que nos concierne.

Y es así que un día decide confesarle el suceso que marcará sus vidas. Y le cuenta como una noche cualquiera irrumpen por sorpresa en su casa tres convictos fugados de una prisión del Estado.

- "Uno cogió a mamá y el otro a Savanah... Ella gritaba como si la estuvieran descuartizando... ..."

- "¿Y usted qué hizo? ¿Las defendió? ¿Fue a pedir ayuda?"

- "No, eso seguro que no, pero no recuerdo... ... ..."

- " Dijo usted que eran tres hombres...¿qué hizo el tercero?"

Y vemos como a Tom, aturdido y en pasmo, comienza a demudársele el rostro...y empieza a recordar. Fragmentos del horror. "Lo que sentí era algo que no podía ni imaginar que existiese..." "Una pesadilla de horror que no podía entender..." "Recuerdo su voz repitiendo '¡cómo me gusta la carne tierna!, ¡cómo me gusta la carne tierna!'..."

Y entonces llega Luc con una escopeta y mata de un tiro al canalla y después al que estaba violando a su hermana y con el arma descargada se encuentra ante el tercero que por un segundo  le apunta con una pistola, pero en vez del disparo fatal, el tipo súbitamente cae fulminado por una cuchillada que le asesta la madre por la espalda. Se miran unos a otros entre la perplejidad y el espanto, pero no hay tregua, "¡Deshaceros de esa basura!", ordena impávida L, "No hay que dejar rastro de lo sucedido" mientras se pone a limpiar frenéticamente la sangre de las paredes. "De hecho, no ha sucedido nada. Este será nuestro secreto. Si alguien se va de la lengua dejaré de ser vuestra madre." Y con ese ultimátum da por zanjada la cuestión.

-"¿Y qué dijo su padre de todo esto?" - interroga Lowenstein-

-"¿Quién dice que se enteró?"

Y mientras se visualiza la escena de la cena familiar como si todo fuera normal, observamos que Savanah come en silencio obediente, pero constatamos que, inadvertidamente, lleva puesto el vestido al revés.

"Aquel silencio terrible era peor que las violaciones", concluye rotundo Tom.

Y es esta conclusión una confesión veraz y certera, pues es un criterio contrastado en el campo del trauma el hecho de que más allá de la virulencia del acontecimiento apabullante, lo verdaderamente traumatizante va a ser su gestión, y silenciarlo o negarlo es el peor de los remedios.

Imponiendo Layla ese secreto feroz bajo su amenaza brutal, coagula cualquier posibilidad de elaboración o tramitación, quedando todos encadenados a esa bomba muda que lastrará sus vidas en adelante. Mantener negado y escindido ese fragmento impactante y pulsante será a costa de activar unas defensas muy potentes e invalidantes, una suerte de 'quimio' psicosomática anuladora de la subjetividad. Es lo que le ocurre a Tom tras la muerte violenta de su hermano Luc. Perdido su referente de sostén se fractura su inestable equilibrio y se aboca a su abismo íntimo. Suspende sus actividades, laboral y deportiva, y deserta de su condición de marido, abandonándose a una apatía vital que consume el vacío de sus días.

Va a ser a través de la relación con la psiquiatra de su hermana y movido por la lealtad fraterna que se va a poner en marcha ese proceso de subjetivación que es una psicoterapia, aunque sea como en este caso, de fachada vicaria. No podemos olvidar que es cine y que como tal debemos consentir ciertas licencias, porque siendo un planteamiento riguroso con la lógica, no lo es con los tiempos. La 'aventura' se desarrolla en un plazo de seis semanas, y aunque todos sabemos con Amanda que la vida es eterna en cinco minutos, ¡ay el amor!, un proceso transformativo como el que experimenta Tom no se realiza en seis semanas ni de coña. Ni en seis meses. Con suerte y constancia tal vez en seis años...o más.

Pero nos vale para ilustrar diversos aspectos del tema.

Ya hemos visto la génesis del trauma y sus efectos, toca ahora atender a su resolución.

Como nos indicaba Van der Kolk (VDK) había que poder nombrar y compartir la experiencia, como acabamos de ver qué hace Tom. Pero no es suficiente, pues recién referida la terrible historia la culmina como un estridente showman haciendo caricatura de su confesión.

- " Y señoras y señores así termina este entrañable relato de estilo sureño, ¡oh jo jo!"

- "¿Cómo se siente?"

- " Oh, mucho mejor, liberado, aliviado, me he quitado un gran peso de encima..."

- "Lleva toda su vida disimulando su dolor, como ahora, ¿verdad?"

- "No me hagas esto Lowestein"

- "Siento su dolor, ese que no expresa. Siéntalo usted Tom, es suyo, le hará bien..."

Mientras le coge de la mano y Tom comienza a retorcerse hasta que rompe a llorar. Ella le arropa con un abrazo mientras él se arruga como el niño muy herido y desconsolado que fue y que no pudo ser y que ahora, por fin, se puede abandonar en alguien que le acoge y le contiene en su interminable desgarro emocional...

Ya lo decía Freud, el recuerdo para ser curativo debe advenir con su afecto correspondiente. De poco sirve si se queda en palabra seca. Hay que rescatar el afecto secuestrado, y es esa expresión combinada de palabras, tripas y corazón lo que vendrá a llamar abreacción.

Y esa sería la salida 'feliz' del trastorno de estrés postraumático, poder licuar el dolor y el espanto congelado, y, sintiéndolo y nombrándolo, resituarlo en el guión autobiográfico para poder uno, restauradas las piezas perdidas, resituarse a su vez ,y desde ahí, poder afrontar la vida liberado de tan gravosa hipoteca.

Una apostilla crítica

Con ocasión de la presentación de las nosologías freudianas ya señalé el hecho curioso de que a la vez que van cambiando con el tiempo las distintas categorías psicopatológicas va a mantener como una constante el capítulo de las llamadas Neurosis Actuales.

Sin entrar ahora a desplegar el edificio nosológico diré de forma simplificada que Freud va a oponer la clínica de resultas de un conflicto edípico, ( y por lo tanto 'infantil') que constituirían las originarias Neuropsicosis de Defensa (Histeria y Neurosis obsesiva...) y que nosotros tipificamos como una clínica del deseo y que gira alrededor del fantasma, de aquella otra clínica consecuencia de una problemática 'actual', trastornos del circuito libidinal, que atañerían principalmente al cuerpo y que estarían dentro de lo que hemos convenido en llamar clínica de la pulsión.

La clínica del trauma se adscribiría principalmente a esta última categoría. Pero hay un problema estructural con este planteamiento pues se oponen categorías que en realidad son complementarias. Me explico, uno puede sufrir un acontecimiento traumático, mismamente un abuso incestuoso, sin que ello excluya la dimensión fantásmatica en juego. Ésta va a estar siempre presente pues constituye nuestra subjetividad, y sobre ella puede sobrevenir el trauma con toda su dimensión real, con efectos mucho más desestructurantes sobre el infantil sujeto que habrá que atender de forma específica como llevamos hablando todo el post. Pero ¡atención! Que una cosa no vele la otra, pues son dos problemáticas distintas que se solapan y es nuestra obligación reconocerlas y distinguirlas pues merece cada una su correspondiente elucidación. Lamentablemente, a menudo, la densidad patógena de lo traumático eclipsa la dimensión fantásmatica en juego y eso comporta cegueras terapéuticas que en su voluntarismo reparativo conducen a verdaderos callejones sin salida.

La peli que venimos trabajando nos aporta un ejemplo clarificador.

Después de que Sally le confiese a Tom en conversación telefónica que está con otro hombre, éste se decide a escribirle una carta:

"Querida Sally, ojalá no me fuera tan difícil decirte 'te quiero'. No sé qué me mantiene tan alejado. Siento haberte defraudado, ser un semihombre...Defraudo a todas las mujeres..."

Y engarza con un flash-back en el que su madre desde la cama le llama para que venga con ella. Le abraza posesivamente y le dice que él es especial para ella, que es distinto a sus hermanos, que es el único que llegará a ser algo, que es como ella, "porque yo soy una mujer increíble", "Te quiero más que a ellos, lo sabes, y ese será nuestro secreto" al tiempo que le da un beso de araña sujetándolo entre sus brazos y él permanece paralizado. 

- "Me tengo que ir"

- "Dime que me quieres..."

-"... Te quiero..."

mientras se zafa de su abrazo y se larga de la habitación ante la mirada decepcionada de su madre.

Esta escena edípica es fundamental. No debemos olvidar que su forma de describir a su madre al inicio del relato es "Era una mujer hermosísima, y todavía lo es...". Después ya todo será odio, pero más allá de la escena de violación y muerte que exige guardar en secreto, aquí ya aparece un secreto previo e íntimo, no lo olvidemos. Una erotización fálica completamente incestuosa nunca abordada y por lo tanto jamás resuelta.

Esto es lo que el psicoanálisis registra y en la medida de lo posible investiga y despeja. Dar cuenta de cómo opera inconscientemente en la vida del sujeto y qué saldos fantasmáticos cosecha. Esto es lo que queda fuera del enfoque de Van der Kolk y de todo su esfuerzo de objetivización neurocientífica. Pues el fantasma no aparece en las tomografías axiales computarizadas ni en las resonancias magnéticas; las técnicas de neuroimagen le dejan frío y los protocolos psicométricos se la traen floja, pero ahí está, erre que erre, empujando en la sombra.

Así pues el abordaje terapéutico del trauma, siguiendo a VDK, tendrá que atender esos dos campos complementarios y heterogéneos que son cuerpo y mente.

Un trabajo que aborde los bloqueos y los impases energéticos que una vez liberados permitirán el acceso y verbalización de las reminiscencias fragmentadas y secuestradas, pero eso sí, añadimos, sin ignorar su dimensión inconsciente. 

Y VDK nos va a presentar una variada galería de técnicas para facilitar su propósito, desde la sorprendente y novedosa EMDR, al yoga y a la meditación de toda la vida, pasando por el neurofeedback, las estructuras familiares, el teatro, la danza y alguna más.

Y caigo en la cuenta de que esta concepción bifronte del tratamiento y su abanico de  técnicas variopintas, guarda una clara correspondencia con el trabajo que llevamos desarrollando más de veinte años mi compañera Susi Andreu y yo en el Taller del deseo y sexualidad, donde ya desde su nombre señalamos la diferencia, un campo, el de la sexualidad y su vertiente pulsional, patrimonio del cuerpo, donde atendemos el lado mamífero con sus carencias, sus corazas y sus heridas, y para ello contamos con un rico arsenal de abordajes, un mezclaíto de Bioenergética, Tantra, movimiento expresivo, masajes, meditación...que Susi conduce con maestría creativa, y, por otro lado, ese otro campo que es el deseo, territorio del fantasma y la palabra, que desplegamos desde la escucha psicoanalítica y la escena psicodramática.

Así que bienvenidas sean las nuevas miradas que confirman las clásicas.

Bienvenida sea la neuroimagen del alma.

El cuerpo lleva la cuenta sí, y aunque no es un cuento, hay que contarlo.

Porque sólo en ese pasaje de la letra a la palabra, de la marca al símbolo, es que uno va a poder reescribir su historia y atravesar su aciago pasado.

La hermana de Freud / Goce Smilevsky

"Ningún admirador de Freud saldrá indemne tras la lectura del libro" nos advierte Alberto Manguel, ilustre letraherido, en su crítica publicada en El País, del texto de Goce Smilevsky editado en España en 2013, porque "sin duda, el retrato que se hace de él es aborrecible", para a continuación celebrar su calidad como obra de ficción, un éxito de crítica y público galardonado con el Premio de Literatura de la Unión Europea en 2010.

No discutiré yo las virtudes literarias, que sin duda las tiene, pues no es ese mi campo ni mi propósito, pero sí me dejaré pensar en voz alta las impresiones que su lectura, en tanto que psicoanalista fronterizo, me ha suscitado, pues esa es la razón por la que Enrique (de Diego) me pasó la bola y el honor de escribir esta reseña.

El punto de partida es un hecho objetivo. En 1938, con Hitler en el poder y su política antisemita en marcha, diplomáticos influyentes consiguen para Freud un visado de salida a Inglaterra, en el que incluye una reducida lista de acompañantes: mujer e hijos, servicio doméstico y médico personal, y muy importante, Jofi, su perro, del que nunca se separa. Sus cuatro hermanas, también ancianas, se quedan en Viena. Freud morirá en Londres al año siguiente. Sus hermanas lo harán en distintos campos de concentración a lo largo de 1942. Sobre este destino trágico, planteado como resultado del abandono culpable de Freud a sus hermanas, se construye la novela, una suerte de soliloquio que evoca las rememoraciones de una de ellas, Adolphine, la solterona, camino del trance final.

En una entrevista al autor, también publicada por El País, tras señalarle la periodista que "aunque es un trabajo de ficción, el lector tiene la sensación al leerla que Freud fue responsable de la trágica muerte de sus hermanas", el artista replica alarmado en un perfecto estilo denegativo: "Espero que los lectores no perciban la novela como un intento de culpar a Freud de lo ocurrido con sus hermanas. Desde luego que podía haberlas llevado a Londres con él, pero no podía suponer en ningún caso lo que iba a ocurrirles. Sabía que iban a llevar una vida difícil en Viena, pero no podía imaginar que serían enviadas a campos de exterminio". Evidentemente, porque entre otras cosas, ¡no existían en 1938! Gracias por la aclaración, Mr Smilevsky, pero la insidia de su planteamiento queda sembrada torticeramente, y por mucho que esconda la mano, las ondas de su ladina pedrada salpican desde la primera página.

Pero la cuestión no radica en ese dejar caer con sutileza de picapedrero tamaña infamia. La cuestión es, qué le lleva a dibujar desde sus inicios infantiles hasta su postrera decisión, una semblanza del sujeto Freud tan, como decía más arriba Manguel, aborrecible.

Una vez más, en la mentada entrevista, se limpiará de polvo y paja, y nos explicará de forma didáctica el espíritu que le mueve:

"Los humanos, ya se sabe, tenemos tendencia a idealizar, especialmente a las figuras públicas, pero hay que entender que Freud era una persona normal, como todos los demás nacidos en esta tierra, y no deberíamos olvidarlo, llevados por el hecho de que fuera uno de los más grandes pensadores..."

Y para redimirnos de nuestras inmaduras idealizaciones y demostrarnos lo normal que era, nos describe con minuciosa prolijidad al joven Freud masturbándose. Osada y epatante escena que el autor nos recrea por 'necesidades del guión', porque ese acto tan trivial y mundano para usted y para mí, mi querido lector, resultará un hachazo fatal para su hermanita Dolfi que lo pilla in fraganti, y perpleja y espantada se refugiará en su habitación huyendo del ídolo caído, y aunque Sigi acude a consolarla, "¡No llores, por favor, no llores!", lo único que consigue es estropearlo, porque, como relata con su mejor 'realismo sucio' Smilevsky, "sus dedos pegajosos y con un olor inusual se posaron sobre los dedos que cubrían mi cara ...". Y no sigo, pues no quiero privarles del placer de leer de primera mano tan audaces cotas literarias.

En fin, podría hacer una antología de perlas de este calibre, las fui subrayando mientras leía con sorpresa y resignación este libelo antifreudiano, pero no lo haré. No quiero condicionarles ni estropearles su propia selección, aunque tal vez esto pueda ser sólo una pájara mía y a usted, mi querido lector, le encante como a tantos otros, según cuentan las crónicas y las cifras.

Vale, pero ya que me he puesto a pensar en voz alta, y dejando a un lado la saña con la que trata al personaje en cada ocasión que puede (de tan bochornoso, me parece increíble, y no puedo evitar preguntarme qué tiene este hombre contra Freud, o contra quién demonios represente), aprovecharé para hacer un análisis un poquito estructural del tinglado vincular que nos cuenta, poniendo el foco obviamente en la perspectiva de Adolphine, que es la protagonista del relato.

Y está claro que lo que nos relata es la historia trágica de su Edipo.

Desde la primera página nos muestra sus cartas, o si prefieren, nos desnuda su alma, al referirnos los tres recuerdos que atraviesan su vida y presiden su memoria. Son tres vivencias incunables donde están solos ella y él. Él es su hermano Sigmund, su hermano mayor, seis años le lleva, y la tiene fascinada. Es su compañero de juegos y su amigo, su maestro, su confidente, su cómplice. La luz que ilumina su vida. Hasta aquella tarde del domingo de sus siete años en que todo se vino abajo deslumbrada por una realidad insoportable. Aquel encuentro traumático con la realidad sexual deja como saldo una grieta insalvable, una retirada libidinal feroz y el asco como guardián del templo. Y a partir de ahí, un irredento destino melancólico.

Sobre ese territorio solitario y yermo se superpondrá posteriormente la figura de la madre hostil cuando ésta, celosa y posesiva, detecte la 'sintonía' entre la púber y su primogénito, su adorado Sigi. Amalia, que así se llama, desplegará un machaque implacable contra esa hija a la que siente su rival, y ni las peores madrastras de los cuentos, Blancanieves y Cenicienta incluidos, la superarán en crueldad. Es estremecedor él gota a gota con el que día a día la tortura, y los enunciados identificatorios con los que le inocula su veneno demoledor, siendo "Ojalá no te hubiera parido" su estribillo predilecto.

No sé cuánto de veraz será este personaje, o cuánto, visto lo visto, una caracterización libremente inspirada del autor. El caso es que Adolphine no tiene donde guarecerse de tamaño machaque aniquilante pues su hermano protector se ha enamorado de Martha, su novia y luego esposa, y la ha abandonado a merced del monstruo insaciable. O así lo siente ella, porque el que Sigmund tenga una vida propia e independiente lo vive en términos de traición y abandono, vivencia característica de los vínculos fusionales. No hay tercero, o mejor, no hay lugar para el tercero, y eso la lleva a ese pozo de tristeza e ignominia de quien  no ha accedido a conquistar un lugar propio entre los demás, lo que la conducirá a recluirse durante años en otro huevo vincular con su amiga Klara, ambas ingresadas voluntariamente en el manicomio de Viena llamado, casualmente, el Nido.

Pero que conste que fue inicialmente ella la que se aparta de su hermano, rechazándole en tanto que rechazándose a sí misma de su propia e inconfesable sexualidad. Rechazo que teñirá su ser-en-el-mundo. Expresión de un Edipo ni jugado ni conjugado adecuadamente, que la deja inerme ante el horror del goce irrestricto de esa madre canibal. No hay padre, o si lo hay, no consta en acta. Y vendrá a cubrir ese vacío su hermano mayor, el favorito fálico de la madre araña. Pero éste, nunca se enfrentará a la madre querida, nunca le pondrá coto a sus excesos, pues desde su trono fálico parece que ni siquiera pueda verlos. En fin, tremendo pastel que daría para otra novela de trama más que sugerente. Tal como está el patio, al tiempo.

Hay otros asuntos que nutren ésta y le dan cuerpo. Emocionante el personaje de Klara Klimt, aguerrida pionera del protofeminismo, o, cómo bucea poética y dramáticamente en el universo de la locura. Son historias en carne viva por las que transita con determinación y solvencia.

Un último apunte, ¿Goce? ¿Cómo puede nadie bautizar así a su hijo? ¿O es un nick literario? De cualquier forma, algo para mí insólito e inaudito. De todo hay en la viña del Señor.

Y hasta aquí el comentario, Goce Smilevsky. Ojalá que la vida barre tu nombre y diluya tu rencor. Ojalá pudieras desprenderte de ese lastre de tu alma que lastra el vuelo de tu oficio de escritor.

                                              

                                                            Javier Arenas / Alicante, 4 de Junio de 2018

Por una lógica de la Psicosis

Comenzaremos viendo una breve viñeta fílmica. Es un fragmento de Spider (David Cronenberg 2002)

Nos encontramos al protagonista plantado como una estatua ante una siniestra mole metálica que es un gigantesco depósito de gas. El tipo está como en pasmo, petrificado, observándolo en silencio. Un compañero de la residencia consigue con esfuerzo arrancarlo de su sitio y llevarlo adentro. Ya en su habitación se le ve inquieto. Husmea a su alrededor y percibe que el viejo radiador huele a gas. Agitado se desnuda y agenciándose algunas hojas de periódico que encuentra en los cajones empieza a envolverse con ellas y las ata alrededor de su cuerpo con una cuerda a la manera de un rulo de lomo mechado.

De la mirada psiquiátrica a la comprensión psicoanalítica

Vamos a continuar hablando de la psicosis tras lo visto en días anteriores. Tengo un interés especial en plantear la cuestión de la lógica de la psicosis. Sé que parece un contrasentido hablar de lógica de la psicosis o lógica de la locura si cuando hablamos de locura decimos que es una pérdida de sentido. Pues trataré de mostraros que hay una lógica y un sentido riguroso en la locura, frente a la imagen estereotipada del loco como alguien absurdo. Intentaré transmitiros las claves de esa otra lógica por más que nos resulte rara, cuando no esperpéntica.

Y no es que esta visión sea la que tiene la peña que se engancha al Carrusel Deportivo o al Sálvame, que también, sino que es un criterio compartido por la mayoría de los profesionales del gremio, y eso ya es más grave. Vean mismamente un Manual del usuario que le han dado a un paciente al que atiendo y que acudió al psiquiatra de su Centro de Salud a medicarse por su Bipolaridad:

"Vamos a dejarlo claro desde el principio. La psicosis es una enfermedad orgánica, es un trastorno orgánico, genético, y es un disparate pretender darle un sentido. Es un disparate lo que durante muchos años han intentado hacer los psicoanalistas que es buscar e interpretar un sentido. ¿Por qué?

Porque ya sabemos que el psicoanálisis se basa en conflictos de la infancia, y entonces, cuando es un trastorno genético ¿qué hace uno investigando la infancia?"

Y en la misma línea, de forma menos grosera pero no por ello menos elocuente, este libro, Imágenes de la locura, de la doctora B. Vera, una psicóloga clínica con una buena cultura cinematográfica, en el que analiza y diserta sobre los distintos cuadros psicopatológicos a través de una larga lista de películas de la historia del cine.

Respecto a Shine, de la que hablamos el otro día, dice: 

"El gran fallo de la película es sugerir que la esquizofrenia de David es culpa de la relación que mantuvo con su padre. Como recurso cinematográfico trágico es mejor que no dar ninguna explicación, sin embargo, en realidad el padre pudo actuar como factor estresante o coadyuvante pero nunca como causante de la enfermedad."

Tal cual, página 190. Y respecto a la viñeta de Spider que hemos visto al principio larga alguna joya de este calibre:

"Es una alucinación, consecuencia de haber dejado la medicación. Se trata de un enfermo que tras muchos años ingresado sale del manicomio y el encuentro con el mundo le supone demasiado estrés y eso le hace recaer en sus síntomas."

Y es una forma de verlo. O mejor dicho, de no verlo. Y entre la medicación y el estrés, tremendo comodín, ¿qué pinta aquí el sujeto? Nada, porque brilla por su ausencia. Hay una serie de acontecimientos en la película concernientes a la confusión delirante sobre algunos personajes que la trama revela, que los despacha designándolos como síndromes muy especializados, de Fregoli y Capgras, y más allá de constatar su erudición, no se entera de nada. Es decir, no se plantea en ningún momento el sentido subyacente en esos fenómenos, lo que de subjetivo hay en el síntoma, lo que de construcción simbólica tiene, aunque sea una simbolización delirante.

Y en la misma línea despacha la viñeta categorizándola como una alucinación (que lo es)

Y ¿qué es una alucinación?

Ya sabemos todos la definición clásica, que la plantea como una percepción sin objeto. Este tipo después de quedarse pasmado ante el gigantesco tanque de gas, cuando se halla a solas en su cuarto, percibe que en la habitación hay un gas que le acosa, es decir, lo alucina.

¿Por qué? Porque tiene un trastorno genético.

Pero, en fin, más allá del tocado de su gen, quien haya visto la peli se hace una idea de por qué alucina que huele a gas y no a rosas. Es decir, que conociendo su historia se aprecia su sentido. El otro día hablábamos de la escena del sofá y decíamos que en ella se condensaba el cuadro estructural de la psicosis. Pues en esta viñeta diremos que se condensa la lógica estructural de la alucinación. Pero para comprenderla precisamos saber su historia.

Se trata de un hombre en la cuarentena e interpretado por Ralph Fiennes que tras muchos años de internamiento en un manicomio es externalizado a una residencia de acogida en la ciudad. Se da la coincidencia de que la residencia está ubicada en el barrio en el que vivía antes de su ingreso hospitalario. A partir de ahí va a ir recorriendo sus calles y locales en un proceso de reviviscencia de los hechos que le acontecieron en su infancia y que le llevaron a ser internado. La película recrea mediante flash backs su historia familiar. Hijo único de una madre a la que está muy unido que emplea su tiempo como ama de casa y de un padre de modales hoscos que pasa la vida entre el trabajo y el pub. Precisamente allí acude a buscarlo por recado de su madre y allí ve a un grupo de prostitutas entre las que destaca una rubia ruidosa llamada Ivonne. Terminará descubriendo que es amante del padre. Un día la madre sale a buscar a su marido que no llega y termina encontrándolo en un cuchitril con la puta, y éste, al verse sorprendido in fraganti, en un arrebato violento la golpea y la mata. Después de enterrarla en un huerto vecino se irá con Ivonne a casa y sorprendentemente, ésta, suplantará impunemente a la madre en el hogar. El chaval planea su venganza y una noche teje con sus hilos una red con la que regula la salida del gas y de madrugada es despertado bruscamente por el padre que lo saca precipitadamente a la calle pues el gas ha invadido la casa y en tono trágico le muestra el cadavér intoxicado de su madre. Sorpresa impactante. Golpe de realidad brutal. Confusión fatal. ¿Qué ha pasado? De momento pospondremos la respuesta.

Sírvanos esta somera información para situar la escena con la que abrimos la clase y que ahora sí se nos muestra cristalina en su sentido.

"Lo cancelado adentro retorna desde fuera" nos decía Freud.

Es decir, lo rechazado masivamente, el homicidio de la madre, retorna persecutoriamente desde afuera como un trozo de real alucinado, el gas, invadiendo la realidad. Y él huele, alucinación olfativa, un gas que le infiltra, y para protegerse de esa invasión se envuelve "absurdamente" con periódicos. Quién haya visto la peli, ¿qué sentido tiene este numerito?

-A1: ¿El padre que lee periódicos?

-J: ¡El padre que lee periódicos! ¡Bingo!

Hay varias escenas domésticas en las que mientras la madre está enredada con el hijo, el padre, silencioso y distante, lee el periódico. Es decir, el periódico es un significante paterno. Pura metonimia. Y ¿qué es el gas sino una metonimia de la madre? Así que de metonimias significantes anda el juego. ¿Qué tendrá eso que ver con el gen y la serotonina? Pero ya dijimos que lo cortés no quita lo valiente, y con todos mis respetos a lo cortés, aquí lo valiente es postular que en la psicosis falla la función simbólica paterna y que en sus estragos se recurre a presentificarle delirantemente a modo de prótesis sustitutivas bizarras, como en esta escena supondría el periódico como barrera paterna para tratar de contener la invasión de lo real materno. Loca lógica de la psicosis, pero lógica al fin.

Y a la psiquiatría en su fiebre neuroncientífica le importa un nabo el sentido subjetivo del síntoma, y ni por asomo se pregunta por qué alucina gas y no flowers, o por qué se cubre con periódicos y no con desodorante. Así vamos. Y los obsoletos somos nosotros, los psicoanalistas y nuestras pajas mentales. Que siga la rueda ciega. También nosotros proseguimos nuestro viaje.