Aproximación al trauma

Llegados los calores de Julio y para cerrar el curso lectivo del seminario psicoanalítico realizamos un año más el cine-forum abierto y la película elegida fue El príncipe de las mareas, muy apropiada para debatir sobre el tema a tratar que era el trauma. Es este un tema de creciente interés en el debate clínico de actualidad del que no es ajeno la relativamente reciente publicación de un libro, El cuerpo lleva la cuenta, de Bessel van der Kolk, un veterano y prestigioso neuropsiquiatra que lleva toda su vida profesional dedicado a investigar esta cuestión y del que tuve noticia a través de un estimado colega que me habló entusiasmado de él y que adquirí con prontitud. Estando yo centrado en la escritura de mi libro, y en concreto, fajándome a destajo con la tarea de esclarecer y establecer la clínica de la pulsión, me pareció una gentil concurrencia del destino ponerme delante a este insigne interlocutor que aborda un territorio clínico semejante desde una perspectiva tan distinta.

Me pareció todo un reto poder conocer y aprender de la valiosa información que recoge y transmite en sus páginas fruto de su dilatada experiencia en las trincheras de la sanidad americana atendiendo a los sectores más desfavorecidos y peleando por conquistar un nuevo diagnóstico que le conceda un lugar en el DSM y desde ahí un reconocimiento imprescindible para ser tenidos en consideración y beneficiarse de un tratamiento específico por el Sistema Nacional de Salud. Pero más allá de su abnegada y encomiable cruzada por darle carta de naturaleza a ese espectro de la clínica que abarca los abusos sexuales y el maltrato infantil, me interesa ver cómo poder articular la perspectiva neuroncientífica que él representa y formula con la perspectiva que desde el psicoanálisis freudolacaniano nosotros venimos desarrollando al respecto. Ese es el verdadero reto. Y ahí vamos.

Van der Kolk nos relata a partir de sus pioneras investigaciones con los veteranos de Vietnam, el tortuoso proceso recorrido desde que se describen las primeras 'Neurosis de guerra' tras la tragedia mundial del 14 y cuyos archivos serán silenciados y vueltos a la luz con ocasión de la Segunda Guerra Mundial por un psiquiatra llamado Kardiner que las va a denominar "Neurosis Traumáticas" y en las que describe que sus afectados desarrollan un estado crónico de vigilancia y una extrema sensibilidad hacia la amenaza, aseverando que el núcleo de la neurosis es una fisioneurosis, es decir, algo más de orden corporal que mental. Y ese postulado es el que recoge un grupo de profesionales tras atender y estudiar a los veteranos de Vietnam consiguiendo que en 1980 la Asociación Americana de Psiquiatría admitiera un nuevo diagnóstico, el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y que el DSM va a definir como aquel cuadro que presenta una persona que se haya expuesto a un acontecimiento horripilante que implica la muerte real o la amenaza de ella, causando un miedo, una impotencia o un horror intensos de los cuales se desprenden una variedad de manifestaciones: volver a experimentar intrusivamente el acontecimiento (flashbacks, pesadillas...), una evitación persistente e incapacitante de lo relativo al trauma con amnesia y desafectivizacion, y una mayor activación interna que genera un estado de tensión crónico, irritabilidad, insomnio...

La descripción sugiere una conclusión clara, a quien sufre un TEPT, la vida le cambia. El trauma  terminó, pero sus efectos perduran irreductibles al paso del tiempo porque a nivel de su sistema nervioso hubo una alteración basal cuya actividad trastocada persiste.

Valdría la pena dedicarle una ojeada rudimentaria, pero que muy rudimentaria, a la anatomía de la cuestión. Por tosca que nos pueda resultar nos permitirá comprender mejor la dinámica de lo que acontece en esta clínica.

Muy esquemáticamente diremos que el cerebro humano se compondría por tres módulos evolutivos. El primero y más arcaico es el cerebro reptiliano que reside en el tronco de encéfalo, encima de la desembocadura de la médula espinal. Se encarga de las funciones vitales básicas: corazón, pulmones, sistema endocrino, sistema inmunológico...garantizando y regulando su equilibrio interno, ese que llamaremos homeostasis.

El segundo, más evolucionado, es el cerebro mamífero, pues lo compartimos con ellos, y comprende el sistema límbico, que es el centro de las emociones, el monitor del peligro, el árbitro de lo que es importante para la supervivencia.

El tándem constituido por estos dos cerebros componen el llamado cerebro emocional.

Por encima de ellos y ya caracteristicamente humano nos encontramos con el cerebro racional residente en la corteza cerebral o neocortex y de desarrollo más tardío. Evalúa la información de forma más global. Nos permite planificar y reflexionar, imaginar y crear...

Partiendo de este mapa básico describiremos el operativo fisiológico que ante una situación de peligro que el cerebro detecta, éste pone en marcha de forma coordinada y que gracias a las sofisticadas pruebas de neuroimagen se ha podido registrar con extrema fidelidad.

El Tálamo es un dispositivo del sistema límbico que integra toda la información de nuestras percepciones y la remite en dos direcciones, hacia la Corteza y hacia la Amígdala, siendo este núcleo límbico una especie de 'detector de humos', que si detecta una amenaza va a activar la liberación de 'las hormonas del estrés' -cortisol y adrenalina- que nos preparan para responder ya sea mediante la lucha o mediante la huída, según convenga.

La corteza prefrontal va a ser la 'torre de vigilancia' que evalúa de forma más matizada la situación de peligro. Distinguirá si el el olor a humo es porque se está quemando la casa o si sólo se quema el bistec. En este caso señalará la falsa alarma y abortará la respuesta de estrés. Un cerebro que haya madurado adecuadamente a través de la experiencia vital, permitirá inhibir y modular las reacciones automáticas preprogramadas en el cerebro emocional y quedarse solo en el susto pasajero y la pronta vuelta a la normalidad. 

La relación entre estos dos sistemas complementarios normalmente funciona con un equilibrio dinámico que se autoregula, pero en determinadas circunstancias, como es el caso del TEPT, la cosa cambia radicalmente. De resultas del acontecimiento traumático la función inhibitoria falló y el sistema de alarma quedó permanentemente activado, con el rosario de efectos secundarios que antes citamos descritos por el DSM III.

El paso adelante que da Van der Kolk es ampliar el campo del trauma más allá de guerras, crímenes, accidentes o desastres naturales, incluyendo en él los abusos sexuales y el maltrato infantil, tanto físico como psicológico, y persiguiendo la convalidación de un nuevo diagnóstico conocido como trastornos por trauma del desarrollo que englobaría todas las presentaciones clínicas de niños y adolescentes expuestos al trauma interpersonal crónico.

A la hora de plantearse el tratamiento nos dice que queda claro que lo que ha sucedido, el terrible acontecimiento que constituye el trauma, no se puede deshacer. Pero lo que sí se pueden tratar son las huellas del trauma en el cuerpo, la mente y el alma: las sensaciones aplastantes en el pecho que podemos etiquetar como 'ansiedad'; el miedo a perder el control; el estar siempre alerta ante el peligro o el rechazo; el odio hacia uno mismo, la culpa,  la vergüenza y la incapacidad para poder abrirse y confiar en alguien...

Es esta cuestión de la confianza condición fundamental, y en el caso de los niños abusados o maltratados por familiares, ese vínculo tan básico y necesario está hecho trizas, dejando a la víctima expuesta a una desoladora intemperie emocional, lo que complica mucho más el pronóstico en comparación con los traumatismos del adulto.

También nos advierte que no se puede perseguir o pretender alcanzar la "aceptación" de lo sucedido si previamente uno no aprende a tolerar las sensaciones turbadoras que le invaden. Esa impronta corporal que Lacan llama letra y que es preverbal. La autoconciencia física es el primer paso para liberarse del pasado. Sólo cuando uno está en condiciones de poder liberar la tensión física podrán ir apareciendo las emociones y los sentimientos, es decir, experiencia cifrada pasada por la palabra.

Las personas traumatizadas suelen tener miedo a sentir. Ahora, el enemigo no es tanto el autor de los hechos sino las propias sensaciones físicas. El miedo a quedar secuestrados por unas sensaciones angustiantes hace que el cuerpo se congele y la mente se apague. Habrá que hacer un cuidadoso y laborioso proceso de deshielo y sensibilización corporal para poder ir despertando los recuerdos que irán emergiendo como dolorosas dentelladas revividas, que tendrán que ir siendo expresadas -gemidas, gritadas, lloradas...-, nombradas y contadas. El mosaico de dispersos fragmentos traumáticos se irá articulando y ordenando en un relato integrador que historice ese evento vital secuestrado y deshauciado, y es en ese relato al otro donde uno se subjetiviza y se reencuentra consigo mismo y con su historia.

El príncipe de las mareas

Es ésta una hermosa película de amor, - o tal vez sería más atinado decir "de amores" - que sin desviarse de su condición de melodrama de raza aborda con rigor respetuoso un asunto realmente dramático.

Es el relato retrospectivo de una suerte de psicoterapia intensiva que realiza Tom W -interpretado por un Nick Nolte magnífico, papel por el que consiguió un Globo de oro- un profesor y ex-entrenador en paro nativo del profundo Sur que ha de desplazarse a Nueva York para atender a su hermana gemela Savanah, en coma tras un intento de suicidio, a instancias de su psiquiatra - Bárbara Streisand, que dirige y produce con alma la función - una judía de alcurnia llamada Lowenstein.

Tom está casado con Sally y tienen tres hijas, pero el matrimonio hace aguas tras dos años de crisis profunda de Tom tras la muerte violenta de su hermano mayor Luc.

Requerido por la psiquiatra para recabar información sobre la hermana suicida que le ayude a sanarla, se verá embarcado en un viaje hacia sus raíces dispuesto a ser su memoria. Pero va a resultar que su hermana no es la única desmemoriada.

Nos presenta su infancia en las marismas bastante aislado de la civilización, con sus dos hermanos como compañeros de vida y de juegos, y también de desdichas, pues su padre y su madre están en conflicto abierto, y la violencia del padre coarta cualquier discusión. Ese padre maltratador se cebará en Tom, un niño sensible y atemorizado, a diferencia de su admirado hermano mayor que, con su fuerte temperamento, no duda en plantarle cara al intempestivo progenitor. La madre, Layla, es una ambiciosa mujer que no se resigna a esa vida miserable y está dispuesta a cualquier cosa para salir adelante. Y cuando digo 'cualquier cosa' no exagero. La trama de la película discurre por las diversas evocaciones que sesión a sesión va refiriéndole Tom a la psiquiatra, pero es un discurrir dificultoso, con lagunas y airados tropiezos ante ciertas preguntas que indican una resistencia activa a destapar la caja de los truenos. Hay que decir que en el ínterin retrospectivo se va desplegando un vínculo afectivo entre paciente y terapeuta al tiempo que su mujer le confiesa su relación con otro hombre. No me interesa relatar los pormenores románticos ni el juego de triángulos que se suceden sin pausa. Así que me ceñiré al tema que nos concierne.

Y es así que un día decide confesarle el suceso que marcará sus vidas. Y le cuenta como una noche cualquiera irrumpen por sorpresa en su casa tres convictos fugados de una prisión del Estado.

- "Uno cogió a mamá y el otro a Savanah... Ella gritaba como si la estuvieran descuartizando... ..."

- "¿Y usted qué hizo? ¿Las defendió? ¿Fue a pedir ayuda?"

- "No, eso seguro que no, pero no recuerdo... ... ..."

- " Dijo usted que eran tres hombres...¿qué hizo el tercero?"

Y vemos como a Tom, aturdido y en pasmo, comienza a demudársele el rostro...y empieza a recordar. Fragmentos del horror. "Lo que sentí era algo que no podía ni imaginar que existiese..." "Una pesadilla de horror que no podía entender..." "Recuerdo su voz repitiendo '¡cómo me gusta la carne tierna!, ¡cómo me gusta la carne tierna!'..."

Y entonces llega Luc con una escopeta y mata de un tiro al canalla y después al que estaba violando a su hermana y con el arma descargada se encuentra ante el tercero que por un segundo  le apunta con una pistola, pero en vez del disparo fatal, el tipo súbitamente cae fulminado por una cuchillada que le asesta la madre por la espalda. Se miran unos a otros entre la perplejidad y el espanto, pero no hay tregua, "¡Deshaceros de esa basura!", ordena impávida L, "No hay que dejar rastro de lo sucedido" mientras se pone a limpiar frenéticamente la sangre de las paredes. "De hecho, no ha sucedido nada. Este será nuestro secreto. Si alguien se va de la lengua dejaré de ser vuestra madre." Y con ese ultimátum da por zanjada la cuestión.

-"¿Y qué dijo su padre de todo esto?" - interroga Lowenstein-

-"¿Quién dice que se enteró?"

Y mientras se visualiza la escena de la cena familiar como si todo fuera normal, observamos que Savanah come en silencio obediente, pero constatamos que, inadvertidamente, lleva puesto el vestido al revés.

"Aquel silencio terrible era peor que las violaciones", concluye rotundo Tom.

Y es esta conclusión una confesión veraz y certera, pues es un criterio contrastado en el campo del trauma el hecho de que más allá de la virulencia del acontecimiento apabullante, lo verdaderamente traumatizante va a ser su gestión, y silenciarlo o negarlo es el peor de los remedios.

Imponiendo Layla ese secreto feroz bajo su amenaza brutal, coagula cualquier posibilidad de elaboración o tramitación, quedando todos encadenados a esa bomba muda que lastrará sus vidas en adelante. Mantener negado y escindido ese fragmento impactante y pulsante será a costa de activar unas defensas muy potentes e invalidantes, una suerte de 'quimio' psicosomática anuladora de la subjetividad. Es lo que le ocurre a Tom tras la muerte violenta de su hermano Luc. Perdido su referente de sostén se fractura su inestable equilibrio y se aboca a su abismo íntimo. Suspende sus actividades, laboral y deportiva, y deserta de su condición de marido, abandonándose a una apatía vital que consume el vacío de sus días.

Va a ser a través de la relación con la psiquiatra de su hermana y movido por la lealtad fraterna que se va a poner en marcha ese proceso de subjetivación que es una psicoterapia, aunque sea como en este caso, de fachada vicaria. No podemos olvidar que es cine y que como tal debemos consentir ciertas licencias, porque siendo un planteamiento riguroso con la lógica, no lo es con los tiempos. La 'aventura' se desarrolla en un plazo de seis semanas, y aunque todos sabemos con Amanda que la vida es eterna en cinco minutos, ¡ay el amor!, un proceso transformativo como el que experimenta Tom no se realiza en seis semanas ni de coña. Ni en seis meses. Con suerte y constancia tal vez en seis años...o más.

Pero nos vale para ilustrar diversos aspectos del tema.

Ya hemos visto la génesis del trauma y sus efectos, toca ahora atender a su resolución.

Como nos indicaba Van der Kolk (VDK) había que poder nombrar y compartir la experiencia, como acabamos de ver qué hace Tom. Pero no es suficiente, pues recién referida la terrible historia la culmina como un estridente showman haciendo caricatura de su confesión.

- " Y señoras y señores así termina este entrañable relato de estilo sureño, ¡oh jo jo!"

- "¿Cómo se siente?"

- " Oh, mucho mejor, liberado, aliviado, me he quitado un gran peso de encima..."

- "Lleva toda su vida disimulando su dolor, como ahora, ¿verdad?"

- "No me hagas esto Lowestein"

- "Siento su dolor, ese que no expresa. Siéntalo usted Tom, es suyo, le hará bien..."

Mientras le coge de la mano y Tom comienza a retorcerse hasta que rompe a llorar. Ella le arropa con un abrazo mientras él se arruga como el niño muy herido y desconsolado que fue y que no pudo ser y que ahora, por fin, se puede abandonar en alguien que le acoge y le contiene en su interminable desgarro emocional...

Ya lo decía Freud, el recuerdo para ser curativo debe advenir con su afecto correspondiente. De poco sirve si se queda en palabra seca. Hay que rescatar el afecto secuestrado, y es esa expresión combinada de palabras, tripas y corazón lo que vendrá a llamar abreacción.

Y esa sería la salida 'feliz' del trastorno de estrés postraumático, poder licuar el dolor y el espanto congelado, y, sintiéndolo y nombrándolo, resituarlo en el guión autobiográfico para poder uno, restauradas las piezas perdidas, resituarse a su vez ,y desde ahí, poder afrontar la vida liberado de tan gravosa hipoteca.

Una apostilla crítica

Con ocasión de la presentación de las nosologías freudianas ya señalé el hecho curioso de que a la vez que van cambiando con el tiempo las distintas categorías psicopatológicas va a mantener como una constante el capítulo de las llamadas Neurosis Actuales.

Sin entrar ahora a desplegar el edificio nosológico diré de forma simplificada que Freud va a oponer la clínica de resultas de un conflicto edípico, ( y por lo tanto 'infantil') que constituirían las originarias Neuropsicosis de Defensa (Histeria y Neurosis obsesiva...) y que nosotros tipificamos como una clínica del deseo y que gira alrededor del fantasma, de aquella otra clínica consecuencia de una problemática 'actual', trastornos del circuito libidinal, que atañerían principalmente al cuerpo y que estarían dentro de lo que hemos convenido en llamar clínica de la pulsión.

La clínica del trauma se adscribiría principalmente a esta última categoría. Pero hay un problema estructural con este planteamiento pues se oponen categorías que en realidad son complementarias. Me explico, uno puede sufrir un acontecimiento traumático, mismamente un abuso incestuoso, sin que ello excluya la dimensión fantásmatica en juego. Ésta va a estar siempre presente pues constituye nuestra subjetividad, y sobre ella puede sobrevenir el trauma con toda su dimensión real, con efectos mucho más desestructurantes sobre el infantil sujeto que habrá que atender de forma específica como llevamos hablando todo el post. Pero ¡atención! Que una cosa no vele la otra, pues son dos problemáticas distintas que se solapan y es nuestra obligación reconocerlas y distinguirlas pues merece cada una su correspondiente elucidación. Lamentablemente, a menudo, la densidad patógena de lo traumático eclipsa la dimensión fantásmatica en juego y eso comporta cegueras terapéuticas que en su voluntarismo reparativo conducen a verdaderos callejones sin salida.

La peli que venimos trabajando nos aporta un ejemplo clarificador.

Después de que Sally le confiese a Tom en conversación telefónica que está con otro hombre, éste se decide a escribirle una carta:

"Querida Sally, ojalá no me fuera tan difícil decirte 'te quiero'. No sé qué me mantiene tan alejado. Siento haberte defraudado, ser un semihombre...Defraudo a todas las mujeres..."

Y engarza con un flash-back en el que su madre desde la cama le llama para que venga con ella. Le abraza posesivamente y le dice que él es especial para ella, que es distinto a sus hermanos, que es el único que llegará a ser algo, que es como ella, "porque yo soy una mujer increíble", "Te quiero más que a ellos, lo sabes, y ese será nuestro secreto" al tiempo que le da un beso de araña sujetándolo entre sus brazos y él permanece paralizado. 

- "Me tengo que ir"

- "Dime que me quieres..."

-"... Te quiero..."

mientras se zafa de su abrazo y se larga de la habitación ante la mirada decepcionada de su madre.

Esta escena edípica es fundamental. No debemos olvidar que su forma de describir a su madre al inicio del relato es "Era una mujer hermosísima, y todavía lo es...". Después ya todo será odio, pero más allá de la escena de violación y muerte que exige guardar en secreto, aquí ya aparece un secreto previo e íntimo, no lo olvidemos. Una erotización fálica completamente incestuosa nunca abordada y por lo tanto jamás resuelta.

Esto es lo que el psicoanálisis registra y en la medida de lo posible investiga y despeja. Dar cuenta de cómo opera inconscientemente en la vida del sujeto y qué saldos fantasmáticos cosecha. Esto es lo que queda fuera del enfoque de Van der Kolk y de todo su esfuerzo de objetivización neurocientífica. Pues el fantasma no aparece en las tomografías axiales computarizadas ni en las resonancias magnéticas; las técnicas de neuroimagen le dejan frío y los protocolos psicométricos se la traen floja, pero ahí está, erre que erre, empujando en la sombra.

Así pues el abordaje terapéutico del trauma, siguiendo a VDK, tendrá que atender esos dos campos complementarios y heterogéneos que son cuerpo y mente.

Un trabajo que aborde los bloqueos y los impases energéticos que una vez liberados permitirán el acceso y verbalización de las reminiscencias fragmentadas y secuestradas, pero eso sí, añadimos, sin ignorar su dimensión inconsciente. 

Y VDK nos va a presentar una variada galería de técnicas para facilitar su propósito, desde la sorprendente y novedosa EMDR, al yoga y a la meditación de toda la vida, pasando por el neurofeedback, las estructuras familiares, el teatro, la danza y alguna más.

Y caigo en la cuenta de que esta concepción bifronte del tratamiento y su abanico de  técnicas variopintas, guarda una clara correspondencia con el trabajo que llevamos desarrollando más de veinte años mi compañera Susi Andreu y yo en el Taller del deseo y sexualidad, donde ya desde su nombre señalamos la diferencia, un campo, el de la sexualidad y su vertiente pulsional, patrimonio del cuerpo, donde atendemos el lado mamífero con sus carencias, sus corazas y sus heridas, y para ello contamos con un rico arsenal de abordajes, un mezclaíto de Bioenergética, Tantra, movimiento expresivo, masajes, meditación...que Susi conduce con maestría creativa, y, por otro lado, ese otro campo que es el deseo, territorio del fantasma y la palabra, que desplegamos desde la escucha psicoanalítica y la escena psicodramática.

Así que bienvenidas sean las nuevas miradas que confirman las clásicas.

Bienvenida sea la neuroimagen del alma.

El cuerpo lleva la cuenta sí, y aunque no es un cuento, hay que contarlo.

Porque sólo en ese pasaje de la letra a la palabra, de la marca al símbolo, es que uno va a poder reescribir su historia y atravesar su aciago pasado.