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viernes, 16 de noviembre de 2018

Clínica de la Neurosis Obsesiva










Toca ahora recoger el guante nosográfico que nos lanzó Falret con su enfermedad de la duda y prestarle atención a la riqueza semiológica que señalamos en su día y que Freud recogerá y desarrollará con verdadero ahínco a lo largo de los años en un conjunto de textos ya clásicos que cualquier interesado en la matería debería leer: Las Neuropsicosis de defensa (1894), Nuevas Observaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896), Los actos obsesivos y las prácticas religiosas (1907), Tótem y Tabú (1913), La disposición a la Neurosis Obsesiva (1913), Lecciones introductorias al psicoanálisis -XVII- (1917), Inhibición, síntoma y angustia (1925) y el imprescindible Historial del hombre de las ratas, titulado Análisis de una neurosis obsesiva (1907)

Como se puede constatar, un laborioso trabajo el que le dedicó a un cuadro que acuñó él mismo, porque, como ya dijimos, llamando "neurosis obsesiva" a lo que Kraepelin llamaba "locura obsesiva", daba una voltereta nosológica a la psiquiatría de la época. Es un movimiento de tal calibre que tiene valor de acto, acto subversivo epistemológico, pues sacude la tradicional división del campo patológico que oponía psique y soma, pensamiento y cuerpo, siendo las "neurosis" (histeria, epilepsia e hipocondria) territorio del cuerpo y la "locura" (total -la esquizofrenia-, parcial -la paranoia-, o lúcida -la obsesión-) territorio del pensamiento. Y ese término que ahora damos por hecho hubo que construirlo mediante un salto escorado y contracorriente.

En realidad el psicoanálisis siempre ha sido y será contracorriente mientras siga siendo psicoanálisis. Es cuando se adapta y se propone adaptativo, como la corriente hegemónica norteamericana conocida como "psicología del yo", cuando se desnaturaliza y pierde su rumbo. Es contra esa deriva normalizante que se levantó Lacan con su bandera del "retorno a Freud" y su decidida apuesta por rescatar lo subversivo de su propuesta. Y aquí estamos, contracorrientes y disidentes del imperio cognitivo desemeante y su legión de coachers positivistas. Y así nos va.

Volviendo a Freud, para dar ese paso aglutinador de histeria y obsesión inventa también una nueva categoría, neuropsicosis -un término mixto que circulaba por el gremio- de defensa. Y esa va a ser la verdadera bomba, la postulación de un mecanismo común, la defensa, -contra los recuerdos intolerables de un traumatismo sexual sufrido en la infancia- en vez de la degeneración nerviosa que postulaban las vacas sagradas desde los púlpitos psiquiátricos  de la época. Así pues, se estrena dinamitando los cimientos del paradigma. Aunque en realidad al paradigma se la chufla porque cambia de piel y, cien años después, ahí sigue tan lustroso vendiéndonos la panacea de los neurotransmisores.
Y uno se pregunta, ¿pero qué demonios tendrán que ver los neurotransmisores, el reblandecimiento de la Aracnoides o la degeneración nerviosa con las ideas obsesivas que esta pobre mujer le refiere a Kraepelin: "Cada objeto que veía le recordaba los órganos genitales del hombre, un mango de un cuchillo, un bastón, etc. Si veía una venda pensaba que se podía envolver con ella un pene. Un crucifijo despertaba el pensamiento de levantar el mandil para agarrar con sus manos los testículos. Para un mismo objeto surgían múltiples ideas análogas que le perseguían sin cesar y sin posibilidad de sustraerse a ellas..."

Pero, por favor, postular un núcleo conflictivo de índole sexual en el origen del síntoma no son más que mamarrachadas y desvaríos de un judío calenturiento y, por supuesto, nada científico.
Así que, querida tripulación, contra viento y marea seguiremos intentando elucidar la lógica subyacente tras ese abigarrado y variopinto abanico de manifestaciones tan pintorescas que constituyen la fenomenología de la neurosis obsesiva. Ya dimos somera cuenta de la lectura estructural lacaniana que nos planteaba Fink. En esta lección haremos un recorrido por la clínica obsesiva de la mano de Freud, que vendrá a mostrárnosla como el paradigma de las neurosis. Pasen y vean.


SEMIOLOGÍA

La semiología, como sabréis, es la rama de la medicina que atiende al conjunto de los signos, es decir, en términos generales,  a lo que llamaremos los síntomas. Frente al modelo médico de la psiquiatría que es eminentemente descriptivo, - y ahí tenemos al DSM como enumeración de ítems acategorial - Freud intentará articular los síntomas como expresión lógica de una dinámica inconsciente. Para ello precisa elaborar toda una teoría previa -que es la que hemos desarrollado a lo largo del curso- que justifique y explique el sentido del síntoma. Veamos sus resultados.

Lo 'obsesivo' se corresponde con el término alemán zwang, que se refiere a ese talante imperativo o coercitivo que caracteriza a una determinada representación o acto. 
La idea obsesiva se caracteriza por su "curso psíquico forzoso", es decir, se trata de aquella idea que se le impone al pensamiento del sujeto de forma asediante y aunque pueda resultar absurda no hay forma racional de deshacerse de ella. Como por ejemplo, aquel paciente que piensa que ha contraído el sida sin haberse expuesto a una situación de riesgo y ese pensamiento le acosa y le tortura sin cesar.

Llama compulsión obsesiva a ese otro pensamiento que se presenta bajo la forma de un "tienes que", un mandato imperativo que te impele a realizar una determinada acción, "coge a tu hijo y tíralo por el balcón", o en forma de temor a realizarlo, " ¿y si se me va la cabeza y le clavo un cuchillo?". Miedo a perder el control y llevar a cabo un acto horrible. La experiencia muestra que no se llega a realizar la acción o la orden temida, pero la angustia desatada es invasiva y paralizante.

Los actos obsesivos, estos sí llevados a cabo, vendrán a tener por el contrario un papel preventivo o reparador, y aunque su realización pueda parecer disparatada o ridícula, tendrá como característica esencial un patrón forzado y exacto. Son los llamados ceremoniales, conductas estereotipadas perfectamente reglamentadas que han de cumplirse con un orden estricto y sin lugar al error. Recuerdo a aquella paciente que ante el asalto de un pensamiento obsceno al ir a la iglesia se veía obligada a tocar madera tres veces o múltiplos de tres, cifras cada vez más elevadas, y si en el transcurso de la operación perdía la cuenta debía comenzar a contar los toques desde el principio. Era una actividad que podía llevarle horas y consumía sus días.

Hay infinitas modalidades de ceremoniales, a menudo rituales realizados en la intimidad, regidos por un rasgo de fijeza, aunque pueden ir modificándose y complejizándose con el tiempo. Eso sí, todos comparten una circunstancia común, son inaplazables e innegociables, pues si esto ocurre aparece inevitablemente la angustia.
Cualquiera de los casos citados muestra una dinámica semejante, la aparición de una idea reprobable, terrible, inmoral o indigna que despierta la culpa y los autoreproches que les conducirán a los ceremoniales como recurso expiatorio, reparador y preventivo.
Como podéis ver sigue un patrón semejante a los rituales religiosos, al punto que llevará a Freud a pensar la neurosis obsesiva como una religión privada y, como contrapartida, a la religión como una neurosis obsesiva colectiva.

Hablamos pues de ideas reprobables que se le imponen al sujeto y que por su inmoralidad despiertan una culpa que requiere un castigo. Es el circuito básico de la culpa, un afecto dominante especialmente frecuente en estos pacientes, pero con una particularidad, la culpa que sufren es injustificada o desproporcionada. Es el caso del 'hombre de las ratas' que se recriminará haberse ausentado un rato a descansar siendo precisamente entonces  cuando su padre fallece, circunstancia que le hará sentir culpable respecto a su muerte, atormentándose cruelmente por su negligencia con un fustigamiento en sus autoreproches que está fuera de lugar. Sin embargo, cuando Freud le interpreta a partir de ciertos recuerdos infantiles los sentimientos hostiles que guardaba hacia su padre, los rechazará ofendido, declarando el gran amor que les unía.

Así pues nos vamos a encontrar a alguien que sufre de una culpa que no le toca pero que difícilmente asume la culpa que sí le toca, pues se va reclamar virulentamente inocente.
Es acorde este posicionamiento con su curriculum clínico, pues aunque refiera con detalle el listado de vilezas que le vienen a la cabeza, nunca se reconocerá como agente de tales sevicias, antes al contrario, siempre como su indefensa víctima. 
De hecho es característico del perfil obsesivo presentarse como alguien modélico y ejemplar. Moralista y justiciero, abanderado de la virtud, ¿cómo va a ser culpable de tan aviesas intenciones?

Este dechado de probidad es resultado de lo que Freud denominó formaciones reactivas, una defensa caracterial que intentaría refrenar y contrarrestar el poderoso empuje pulsional mediante el recurso a la transformación en lo contrario. Así pues los impulsos transgresores serán reconvertidos en una tendencia al orden y la disciplina, la violenta hostilidad en 'suavizamiento' tipo Ned Flanders, el vecino de los Simpson que a todo lo llama en diminutivo, y el empuje libidinoso puede transformarse en una tendencia a la la abstinencia o a la austeridad en relación a los placeres, donde el hedonismo está muy mal visto y lo que puntúa al alza es el sacrificio.

Como podéis ver todas estas manifestaciones del obsesivo son congruentes y solidarias en su finalidad. Todo partiría, como dijimos en su día, de un vínculo materno muy fusional con su correspondiente pulsionalidad edípica, un exacerbado empuje al goce incestuoso y parricida que debido a la debilitada función paterna se verá contrarrestado por un Superyo de una severidad extrema que, en su exigencia y represividad, se convertirá a su vez en ese juez gozador que Lacan describe como feroz y obsceno. Y de ahí, todo ese rosario interminable de culpas y penitencias.

                                                                                                     (Continuará...)

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